Profilaxis de ITU Recurrente en Mujeres
Recomendación Principal
Las mujeres con ITU recurrente deben iniciar primero con modificaciones conductuales y medidas no antimicrobianas; si estas fallan, se debe ofrecer profilaxis antibiótica continua diaria por 6-12 meses o profilaxis poscoital, seleccionando el antibiótico según el patrón de susceptibilidad del organismo causante. 1, 2
Definición y Confirmación Diagnóstica
- Las ITU recurrentes se definen como ≥2 ITU con cultivo positivo en 6 meses o ≥3 en un año 2
- Antes de iniciar cualquier profilaxis antimicrobiana, se debe confirmar la erradicación de la ITU previa mediante un urocultivo negativo 1-2 semanas después del tratamiento 1, 2
- Cada episodio sintomático debe confirmarse con urocultivo antes de iniciar tratamiento 2
Enfoque Escalonado: Primera Línea - Estrategias No Antimicrobianas
Las modificaciones conductuales y medidas no antimicrobianas deben intentarse antes de considerar la profilaxis antibiótica 1, 2
Modificaciones Conductuales Específicas:
- Aumentar la ingesta de líquidos para promover micción frecuente 2
- Orinar después del coito 1, 2
- Evitar retener la orina por períodos prolongados 1, 2
- Si se usan espermicidas, considerar una forma alternativa de anticoncepción 1, 2
- Evitar productos que contengan espermicidas 2
Opciones No Antimicrobianas con Evidencia:
- Productos de arándano (cranberry) con mínimo 36 mg/día de proantocianidina A pueden ser efectivos 1, 2
- Probióticos intravaginales que contengan Lactobacillus rhamnosus GR-1 o Lactobacillus reuteri RC-14, una o dos veces por semana 1, 2
- Inmunoterapia oral con OM-89 (Uro-Vaxom) mostró eficacia en estudios, aunque la evidencia es de calidad baja 1
Cuándo Considerar Profilaxis Antibiótica
La profilaxis antibiótica debe considerarse cuando las medidas no antimicrobianas han fracasado o cuando la calidad de vida está significativamente afectada por las infecciones recurrentes 1, 2
Opciones de Profilaxis Antibiótica
1. Profilaxis Continua Diaria (6-12 meses)
Esta es la estrategia más efectiva, reduciendo las ITU recurrentes en aproximadamente 90-95% 1, 3, 4
Antibióticos de primera línea recomendados: 1, 2
- Trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol)
- Trimetoprima
- Nitrofurantoína
- Cefalexina
Antibióticos de segunda línea (reservar para indicaciones específicas): 1
- Norfloxacino
- Ciprofloxacino
- Cefaclor
- Fosfomicina
Consideración importante: La elección del antimicrobiano debe basarse en la identificación y patrón de susceptibilidad del organismo que causó las ITU previas del paciente, así como en el historial de alergias a medicamentos 1, 2
2. Profilaxis Poscoital
Para mujeres cuyas ITU están claramente relacionadas con la actividad sexual, la profilaxis poscoital con una dosis única de antibiótico dentro de las 2 horas posteriores al coito es altamente efectiva 1, 2, 5
- Un estudio controlado demostró que trimetoprima-sulfametoxazol poscoital redujo la tasa de infección de 3.6 a 0.3 por paciente-año 5
- El uso poscoital de ciprofloxacino o nitrofurantoína dentro de 2 horas después del coito sexual redujo significativamente la cistitis recurrente 1
- Esta estrategia es efectiva tanto en pacientes con baja frecuencia de coito (≤2 veces/semana) como alta frecuencia (≥3 veces/semana) 5
3. Autotratamiento Iniciado por la Paciente
En pacientes apropiadamente seleccionadas con buena adherencia, el autotratamiento con un curso corto de antibióticos al primer signo de síntomas puede ser efectivo 1, 2
Duración y Seguimiento
- Continuar la profilaxis por 6-12 meses 1, 2
- Confirmar erradicación de ITU previa antes de iniciar profilaxis 1, 2
- Si los síntomas no se resuelven después de 4 semanas del tratamiento o recurren dentro de 2 semanas, realizar urocultivo con pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 6
Consideraciones Especiales para Mujeres Posmenopáusicas
- El estrógeno vaginal (crema o anillo) fue efectivo en prevenir ITU recurrentes (RR 0.25-0.64), mientras que el estrógeno oral no fue efectivo (RR 1.08) 1
- En pacientes posmenopáusicas, debe iniciarse primero la sustitución vaginal de estriol 3
Advertencias Importantes y Errores Comunes a Evitar
- No usar profilaxis antibiótica diaria en pacientes con catéteres permanentes 2
- No usar profilaxis antibiótica diaria en pacientes con vejiga neurogénica que se manejan con cateterismo intermitente limpio, a menos que tengan ITU recurrentes 2
- No realizar estudios extensos de rutina en mujeres menores de 40 años con ITU recurrente y sin factores de riesgo 6
- Considerar los patrones de resistencia antibiótica en su comunidad al seleccionar agentes 2
- Evitar el uso de fluoroquinolonas para tratamiento empírico si la paciente las ha usado en los últimos 6 meses debido a resistencia creciente 6
- Los cursos prolongados de antibióticos (>5 días) y antibióticos de amplio espectro innecesarios deben evitarse 1
Algoritmo de Decisión Clínica
- Confirmar diagnóstico: ≥2 ITU en 6 meses o ≥3 en 1 año con urocultivos positivos 2
- Erradicar ITU actual: Confirmar con urocultivo negativo 1-2 semanas post-tratamiento 1, 2
- Iniciar medidas no antimicrobianas: Modificaciones conductuales + considerar arándano/probióticos 1, 2
- Si fallan medidas no antimicrobianas: Iniciar profilaxis antibiótica 1, 2
- Seleccionar antibiótico: Basado en susceptibilidad de organismos previos y alergias 1, 2
- Monitorear: Buscar atención si síntomas persisten >4 semanas o recurren <2 semanas 6
Nota sobre la evidencia: Aunque la mayoría de los estudios sobre profilaxis antibiótica son antiguos y de calidad baja a críticamente baja según AMSTAR 2 1, las guías de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y la Asociación Europea de Urología proporcionan recomendaciones consistentes basadas en la mejor evidencia disponible 1.