Relación entre Ondas Trifásicas y Epilepsia
Las ondas trifásicas NO son un patrón epiléptico, sino un hallazgo electroencefalográfico característico de encefalopatías metabólicas, aunque pueden ser difíciles de distinguir del estado epiléptico no convulsivo en algunos casos. 1
Naturaleza de las Ondas Trifásicas
Las ondas trifásicas son un patrón EEG distintivo pero no específico que refleja disfunción cortical difusa de origen metabólico o estructural, no actividad epiléptica primaria. 1, 2
- Originalmente descritas en encefalopatía hepática, pero también ocurren en múltiples encefalopatías metabólicas (uremia, hiponatremia) e intoxicaciones medicamentosas (litio, valproato, baclofeno). 1, 3
- Representan descargas periódicas generalizadas con morfología trifásica, típicamente bilaterales, síncronas y simétricas, con predominio frontocentral. 4
- Aparecen característicamente en estupor (fase 2-3 de encefalopatía hepática) y desaparecen en pacientes comatosos. 1
Diferenciación Crítica: Ondas Trifásicas vs. Epilepsia
Características que Distinguen Patrones No Ictales
El desafío clínico principal es diferenciar las ondas trifásicas benignas del estado epiléptico no convulsivo (NCSE), ya que ambos pueden presentarse con alteración de conciencia. 1, 2
Características de ondas trifásicas NO epilépticas: 4
- Descargas periódicas en series largas, bilaterales, síncronas y simétricas
- Atenuación o supresión espontánea recurrente del patrón periódico, reemplazado por actividad lenta difusa
- Activación inducida por estimulación que aumenta la frecuencia/organización de las ondas trifásicas
Características que sugieren actividad ictal: 2, 4
- Morfología aguda con contornos epileptiformes marcados
- Evolución temporal del patrón (cambios en frecuencia, morfología, distribución)
- Respuesta electro-clínica a benzodiazepinas con mejoría del estado de conciencia
- Ausencia de atenuación espontánea del patrón
Trampa Clínica Importante
Las ondas trifásicas con morfología aguda pueden simular descargas epileptiformes, llevando a sobrediagnóstico de NCSE si solo se considera el EEG sin correlación clínica. 2
- La evaluación del deterioro de conciencia y la respuesta clínica (no solo electroencefalográfica) a benzodiazepinas son esenciales para la interpretación correcta. 2
- Evaluar solo el EEG sin considerar hallazgos clínicos y de laboratorio puede llevar a consecuencias graves por tratamiento antiepiléptico innecesario. 2
Contexto Clínico Específico
Encefalopatía Hiperamoniémica por Valproato
Un escenario donde la confusión es particularmente relevante: el valproato puede causar encefalopatía hiperamoniémica con ondas trifásicas, creando una situación paradójica donde un antiepiléptico causa un patrón EEG que simula epilepsia. 5
- Puede ocurrir con enzimas hepáticas normales pero amonio sérico elevado. 5
- Las ondas trifásicas desaparecen al suspender el valproato, confirmando su naturaleza metabólica no ictal. 5
Delirium en UCI
En pacientes críticos con delirium, el EEG muestra enlentecimiento difuso de la actividad de fondo con descargas periódicas como ondas trifásicas y actividad delta polimórfica. 1
- Algunos pacientes delirantes pueden tener crisis electrográficas y descargas epileptiformes periódicas, por lo que el NCSE debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes de alto riesgo. 1
- Se están explorando enfoques con registro EEG breve con electrodos limitados y procesamiento automatizado para monitoreo más sensible. 1
Algoritmo de Evaluación Práctica
Cuando se observan ondas trifásicas en el EEG: 2, 4
- Evaluar contexto metabólico: Buscar encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia, medicamentos (valproato, litio, baclofeno)
- Analizar morfología del patrón: ¿Morfología trifásica clásica o contornos agudos epileptiformes?
- Observar evolución temporal: ¿Hay atenuación espontánea o evolución ictal?
- Prueba de benzodiazepinas: Evaluar respuesta electro-CLÍNICA (no solo EEG)
- Correlación clínica obligatoria: Nunca interpretar el EEG aisladamente
Si persiste duda diagnóstica, el monitoreo EEG prolongado con video puede ayudar a identificar patrones de "status triphasicus" versus estado epiléptico verdadero. 4