What are the first-line and second-line treatments for nausea and vomiting, specifically what medications are used as antiemetics?

Antieméticos: Tratamiento de Primera y Segunda Línea

Tratamiento de Primera Línea

Para náuseas y vómitos de primera línea, los antagonistas de receptores 5-HT3 (como ondansetrón, granisetrón) combinados con dexametasona representan el estándar de oro del tratamiento antiemético. 1

Antagonistas de Receptores 5-HT3 (Serotonina)

Los antagonistas 5-HT3 son los agentes de primera línea más efectivos y mejor tolerados:

• Ondansetrón: 16-24 mg vía oral una vez al día, u 8 mg IV 2, 1
• Granisetrón: 1-2 mg vía oral una vez al día, o 1 mg vía oral dos veces al día, o 0.01 mg/kg IV (máximo 1 mg) 2, 1
• Dolasetrón: 100 mg vía oral diariamente o 1.8 mg/kg IV 2
• Tropisetron: 5 mg vía oral una vez al día 2
• Palonosetron: 0.25 mg IV (preferido para alto riesgo emetogénico) 1

Todos estos agentes tienen eficacia comparable, por lo que la selección debe basarse en disponibilidad y costo 2, 3. Sin embargo, el ondansetrón en dosis altas (32 mg IV) se ha asociado con prolongación del intervalo QT y debe evitarse 1, 4.

Corticosteroides

Dexametasona es el corticosteroide preferido y potencia significativamente la eficacia antiemética cuando se combina con antagonistas 5-HT3:

• Dosis estándar: 20 mg vía oral o IV como dosis única antes de quimioterapia 2
• Para emesis inducida por cisplatino: 20 mg IV dosis única 2
• Para quimioterapia con ciclofosfamida/antraciclinas: 8 mg IV dosis única 2
• Para emesis retardada: 4-8 mg vía oral dos veces al día por máximo 4 días 2

La dexametasona actúa mediante múltiples mecanismos incluyendo efectos antiinflamatorios, acción central directa en el núcleo del tracto solitario, e interacción con neurotransmisores 5.

Antagonistas de Neuroquinina (NK1)

Para náuseas y vómitos de alto riesgo emetogénico, agregar aprepitant a la combinación de 5-HT3 + dexametasona:

• Aprepitant: 125 mg vía oral día 1, seguido de 80 mg vía oral días 2-3 2, 1, 6
• Fosaprepitant: 115 mg IV puede sustituir al aprepitant en el día 1 solamente 2, 1

Precaución importante: Cuando se administra aprepitant con corticosteroides, reducir la dosis de corticosteroides al 50% debido a interacción CYP3A4 2, 1.

Tratamiento de Segunda Línea

Antagonistas Dopaminérgicos

Cuando los antagonistas 5-HT3 fallan o para náuseas de bajo riesgo emetogénico:

• Metoclopramida: 10-40 mg vía oral o IV cada 4-6 horas 2, 4
• Proclorperazina: 10 mg vía oral o IV cada 4-6 horas, o 25 mg supositorio rectal cada 12 horas 2
• Haloperidol: 1-2 mg vía oral cada 4-6 horas según necesidad 2

Advertencia: Los antagonistas dopaminérgicos pueden causar reacciones distónicas extrapiramidales, especialmente en niños; usar difenhidramina 25-50 mg vía oral o IV cada 4-6 horas para reacciones distónicas 2, 4.

Benzodiacepinas

Para náuseas anticipatorias o relacionadas con ansiedad:

• Lorazepam: 0.5-2 mg vía oral o IV cada 4-6 horas según necesidad 2, 1
• Administrar 1 mg vía oral la noche antes de quimioterapia y 1 mg la mañana de quimioterapia para náuseas anticipatorias 2

Antihistamínicos

• Difenhidramina: 50 mg vía oral cada 4-6 horas según necesidad 2
• Prometazina: 12.5-25 mg vía oral o IV cada 4 horas 2

Cannabinoides

Para náuseas refractarias:

• Dronabinol: 2.5-7.5 mg vía oral cada 4 horas según necesidad, o 5-10 mg vía oral cada 3-6 horas 2
• Nabilona: 1-2 mg vía oral dos veces al día 2

Algoritmo de Tratamiento para Náuseas y Vómitos Refractarios

Cuando hay náuseas o vómitos a pesar del tratamiento inicial, agregar un agente de diferente clase farmacológica 2:

1. Si está usando antagonista 5-HT3 solo, agregar dexametasona 1
2. Si está usando antagonista 5-HT3 + dexametasona, agregar antagonista dopaminérgico (metoclopramida o proclorperazina) 2
3. Considerar cambiar a un antagonista 5-HT3 diferente 2
4. Para síntomas persistentes, agregar lorazepam para componente de ansiedad 1

Consideraciones Clínicas Importantes

Vía de Administración

• Las formulaciones orales e IV tienen eficacia equivalente; preferir vía oral cuando sea posible 2, 1
• Cambiar a administración IV si el paciente está vomitando activamente para asegurar administración adecuada del fármaco 1

Momento de Administración

• Administrar antieméticos profilácticamente 30-60 minutos antes de quimioterapia cuando sea posible 1
• Para náuseas persistentes, usar estrategia de dosificación programada alrededor del reloj en lugar de según necesidad 1

Causas Alternativas a Considerar

Antes de intensificar terapia antiemética, descartar otras causas de náuseas y vómitos:

• Infección, trastornos metabólicos, alteraciones electrolíticas, estreñimiento, obstrucción gastrointestinal 2, 1
• Metástasis (cerebro, hígado, hueso), medicamentos concomitantes (opioides, antibióticos, antifúngicos) 2

Precauciones Específicas

• Dolasetrón: Usar con extrema precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular debido a efectos sobre conducción cardíaca 7
• Ondansetrón: Mayor incidencia de efectos secundarios del sistema nervioso central; requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática 7
• Haloperidol: Ver advertencia de caja negra sobre diabetes tipo II, hiperglucemia y muerte en pacientes ancianos con demencia 2