What should be done if a patient with an ischemic stroke of the left middle cerebral artery (MCA) who underwent angioplasty and stenting of the left carotid artery presents with a new neurological deficit?

Manejo del Nuevo Déficit Neurológico Post-Angioplastia y Stent Carotídeo

Se debe realizar evaluación neurológica inmediata, neuroimagen urgente (TC o RM cerebral) para diferenciar entre isquemia recurrente, transformación hemorrágica o síndrome de hiperperfusión, seguido de manejo específico según la etiología identificada.

Evaluación Inicial Urgente

La evaluación neurológica debe realizarse inmediatamente cuando aparece un nuevo déficit, documentando específicamente:

• Severidad del déficit usando escalas validadas (NIHSS) para cuantificar el deterioro neurológico 1
• Momento de aparición del déficit (durante el procedimiento, inmediatamente después, o tardío >24 horas) 2
• Tipo de síntomas: debilidad focal, alteración del lenguaje, cambios en nivel de conciencia, o convulsiones 1, 3
• Monitoreo hemodinámico continuo incluyendo presión arterial, ya que la hipotensión puede causar déficits transitorios 1

Neuroimagen Urgente

La neuroimagen debe obtenerse inmediatamente para determinar la causa del deterioro:

• TC cerebral sin contraste como primera línea para excluir hemorragia intracraneal, especialmente crítico dado el uso de antiagregantes y anticoagulación periprocedural 1
• RM cerebral con difusión si está disponible, para identificar nuevos infartos o extensión del territorio isquémico 4
• Angiografía (CTA o ARM) para evaluar permeabilidad del stent, oclusión trombótica aguda, o embolización distal 1, 4

Diagnósticos Diferenciales Críticos

Trombosis Aguda del Stent o Embolización Distal

• Oclusión trombótica del stent o embolización a territorio de ACM es la causa más común de déficit neurológico periprocedural 2
• Si se confirma oclusión de vaso grande con déficit significativo (NIHSS ≥6), la trombectomía mecánica endovascular está indicada 1
• El acceso vascular debe mantenerse si la oclusión se detecta antes de completar el procedimiento para facilitar trombectomía inmediata 1
• La trombectomía es más efectiva dentro de las primeras 6 horas, pero puede considerarse hasta 24 horas en casos seleccionados 1

Hemorragia Intracraneal

• Riesgo elevado por antiagregación dual y anticoagulación utilizada durante el procedimiento 5
• La hemorragia intracraneal ocurrió en 5% de pacientes tratados con abciximab en series de angioplastia carotídea 5
• Manejo de presión arterial es crítico: mantener presión sistólica 130-150 mmHg para prevenir expansión del hematoma 1
• Requiere reversión inmediata de anticoagulación y evaluación neuroquirúrgica urgente 1

Síndrome de Hiperperfusión

• Complicación conocida pero rara (0-3% post-endarterectomía carotídea) que puede ocurrir también post-stenting 1, 3
• Se caracteriza por desarrollo agudo de síntomas neurológicos focales, edema cerebral, convulsiones o hemorragia dentro de días posteriores al procedimiento 1, 3
• Resulta de disautorregulación por aumento rápido del flujo sanguíneo en territorio previamente hipoperfundido 1
• Prevención mediante control estricto de presión arterial post-procedimiento es fundamental 1
• El diagnóstico se confirma con aumento >40% del flujo sanguíneo cerebral ipsilateral comparado con basal en ultrasonido 3

Manejo Específico Según Etiología

Si Oclusión Trombótica/Embólica Confirmada

• Trombectomía mecánica endovascular urgente con stent retriever o aspiración primaria para oclusiones de carótida interna distal, M1 o M2 proximal de ACM 1
• Trombólisis intravenosa puede administrarse si el paciente es elegible, incluso si se planea trombectomía 1
• El beneficio es mayor cuando se realiza dentro de 6 horas del inicio de síntomas 1

Si Hemorragia Intracraneal

• Estabilización inmediata de presión arterial con agentes de acción rápida y corta duración (presión sistólica objetivo 130-150 mmHg) 1
• Reversión de anticoagulación según agente utilizado 1
• Evaluación neuroquirúrgica urgente para considerar evacuación si indicado 1

Si Síndrome de Hiperperfusión

• Control estricto de presión arterial es el pilar del tratamiento 1, 3
• Anticonvulsivantes si hay convulsiones asociadas 1
• Manejo de soporte en unidad de cuidados intensivos con monitoreo neurológico estrecho 6

Consideraciones sobre Procedimientos Quirúrgicos Emergentes

Los procedimientos quirúrgicos emergentes (endarterectomía carotídea de urgencia, bypass EC-IC) NO están recomendados en el contexto de ACV isquémico agudo fuera de protocolos de investigación debido a:

• Alto riesgo de edema cerebral y transformación hemorrágica con restauración súbita del flujo 1
• Falta de evidencia sobre eficacia y seguridad (nivel de evidencia V, grado C) 1
• El bypass EC-IC inmediato falló en mejorar resultados y se asoció con alto riesgo de hemorragia intracraneal 1

Factores de Riesgo para Complicaciones

Los pacientes con mayor riesgo de déficit neurológico periprocedural incluyen aquellos con:

• Lesión sintomática (OR 8.3) comparado con asintomática 2
• Longitud del segmento estenótico ≥11.2 mm (OR 5.2) 2
• Déficit neurológico severo basal tienen peor pronóstico con intervenciones urgentes 1

Monitoreo Post-Intervención

• Evaluación neurológica por neurólogo especializado en ACV inmediatamente después del procedimiento y a las 24 horas 1
• Monitoreo continuo de presión arterial y estado neurológico durante las primeras 24-48 horas 1, 2
• Vigilancia de signos de hiperperfusión: cefalea severa, convulsiones, deterioro neurológico tardío 1, 3

Caveat Importante

El momento de aparición del déficit es crucial para el diagnóstico diferencial: déficits durante el procedimiento sugieren embolización o compromiso hemodinámico; déficits inmediatos post-procedimiento sugieren trombosis del stent; déficits tardíos (>24 horas) sugieren síndrome de hiperperfusión 1, 3, 2. La colaboración multidisciplinaria urgente entre neurólogo vascular, neurointervencionista, neurocirujano e intensivista es esencial para optimizar el manejo 1, 6.