Postępowanie w przypadku biegunki podczas antybiotykoterapii
W przypadku biegunki podczas przyjmowania antybiotyków należy przede wszystkim ocenić nasilenie objawów i wykluczyć zakażenie Clostridium difficile, a następnie zastosować leczenie objawowe z loperamidem lub rozważyć zmianę antybiotyku, z zachowaniem szczególnej ostrożności przy objawach alarmowych.
Ocena początkowa i klasyfikacja
Należy natychmiast ocenić:
- Częstość stolców, konsystencję, obecność krwi, gorączkę, ból brzucha i objawy odwodnienia 1
- Objawy alarmowe: gorączka, zawroty głowy ortostatyczne, osłabienie, silny ból brzucha, biegunka nocna 1
- Klasyfikacja: łagodna (bez czynników komplikujących) vs. powikłana (umiarkowana do ciężkiej z czynnikami ryzyka) 1
Szczególnie podejrzewaj zakażenie C. difficile jeśli występują: gorączka, ból brzucha, leukocytoza lub krwawa biegunka 1. Zakażenie C. difficile odpowiada za 10-20% wszystkich przypadków biegunki związanej z antybiotykami 2.
Diagnostyka
Kiedy wykonać badania:
- Przy uporczywych lub ciężkich objawach: posiew kału na toksyny C. difficile 1, 3
- Rozważ posiew bakteriologiczny na Salmonella, Shigella, Campylobacter 1
- U pacjentów >65 lat: monitoruj funkcję nerek podczas i po leczeniu, nawet przy prawidłowej funkcji wyjściowej 4
Leczenie objawowe - łagodna do umiarkowanej biegunki
Modyfikacje dietetyczne (pierwsza linia):
- Wypijaj 8-10 szklanek płynów dziennie 1
- Wyeliminuj produkty mleczne zawierające laktozę, alkohol i suplementy o wysokiej osmolarności 3, 1
- Rozważ dietę BRAT (pieczywo, ryż, mus jabłkowy, tosty) 1
Leczenie farmakologiczne:
- Loperamid: dawka początkowa 4 mg, następnie 2 mg co 4 godziny lub po każdym luźnym stolcu (maksymalnie 16 mg/dobę) 3, 1
- Subsalicylan bizmutu można rozważyć przy łagodnych objawach 1
UWAGA - Przeciwwskazania do loperamidu:
- NIE stosuj przy krwawej biegunce, gorączce lub podejrzeniu zakażenia inwazyjnego 3
- Przerwij loperamid jeśli objawy się nasilają lub rozwija się czerwonka 3
- U pacjentów z neutropenią: ostrożna ocena ryzyka i korzyści, gdyż przedawkowanie może prowadzić do jatrogenne niedrożności jelit 3
Postępowanie przy uporczywej biegunce
Jeśli biegunka utrzymuje się >24 godziny:
- Zwiększ dawkę loperamidu do 2 mg co 2 godziny 3
- Rozważ antybiotyki profilaktycznie u pacjentów z utrzymującą się biegunką ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia 3
Jeśli biegunka utrzymuje się >48 godzin na loperamidzie:
- Odstaw loperamid 3
- Rozpocznij leczenie drugiego rzutu: oktreotyd 100-150 μg podskórnie 3 razy dziennie (można zwiększyć do 500 μg 3 razy dziennie) 3, 1
- Wykonaj pełną diagnostykę: badanie kału i morfologia krwi 3
Leczenie zakażenia C. difficile
Potwierdzone zakażenie C. difficile:
- Wankomycyna doustnie 125 mg 4 razy dziennie przez 10 dni 1, 4
- Alternatywnie: fidaksomycyna 200 mg doustnie 2 razy dziennie przez 10 dni 5
KLUCZOWE: Wankomycyna i fidaksomycyna działają tylko doustnie przy zakażeniu C. difficile - podanie pozajelitowe jest nieskuteczne 4.
Ciężkie zakażenie C. difficile z objawami ciężkiego zapalenia okrężnicy:
- Wankomycyna 125 mg 4 razy dziennie 1
- Nawracające zakażenie: rozważ wankomycynę w schemacie stopniowego zmniejszania dawki i pulsacyjnym 1
Modyfikacja antybiotykoterapii
- Rozważ zmianę na antybiotyk o węższym spektrum lub słabiej wchłaniany 1
- Antybiotyki słabo wchłaniane (np. ryfaksymina) mogą mieć mniejsze ryzyko biegunki 6
- Jeśli to możliwe, przerwij lub zmień antybiotyk wywołujący objawy 2
Szczególne grupy pacjentów
Pacjenci z obniżoną odpornością:
- Bardziej agresywna diagnostyka z niższym progiem dla terapii przeciwdrobnoustrojowej 1
- Ostrożność z probiotykami - brak danych dotyczących bezpieczeństwa u pacjentów z neutropenią 3
Pacjenci >65 lat:
- Zwiększone ryzyko nefrotoksyczności przy doustnej wankomycynie 4
- Monitoruj funkcję nerek podczas i po leczeniu 4
Objawy alarmowe wymagające hospitalizacji
Hospitalizuj jeśli:
- Ciężka biegunka utrzymująca się >48 godzin pomimo leków przeciwbiegunkowych 3
- Gorączka, sepsa lub neutropenia 3
- Objawy odwodnienia wymagające płynoterapii dożylnej 3
- Krwawa biegunka lub objawy ostrego brzucha 1
Ponowna ocena
- Oceń ponownie pacjentów, którzy nie reagują na leczenie początkowe w ciągu 24-48 godzin 1
- Przy objawach trwających ≥14 dni: rozważ alternatywne rozpoznania (nieswoiste zapalenie jelit, zespół jelita drażliwego) 1
Pułapki i ostrzeżenia
- Nigdy nie stosuj loperamidu przy podejrzeniu czerwonki lub zakażenia inwazyjnego - może to przedłużyć ekspozycję na patogeny 3
- U pacjentów z długotrwałą neutropenią: przedawkowanie leków przeciwbiegunkowych może prowadzić do jatrogenne niedrożności jelit ze zwiększonym ryzykiem bakteriemii 3
- Antybiotyki dożylne mogą pogorszyć objawy w niektórych przypadkach 3
- Wankomycyna doustna może być wchłaniana systemowo u pacjentów z zapaleniem błony śluzowej jelit - monitoruj stężenia u pacjentów z niewydolnością nerek 4