Xifaxan (Rifaksymina) w leczeniu zakażenia Clostridium difficile
Xifaxan (rifaksymina) NIE jest zalecany jako leczenie pierwszego rzutu zakażenia Clostridium difficile, ale JEST skuteczną opcją terapeutyczną w nawrotowym zakażeniu C. difficile po standardowym leczeniu wankomycyną.
Wskazania do stosowania rifaksyminy
Nawrotowe zakażenie C. difficile (drugie lub kolejne nawroty)
Wytyczne IDSA/SHEA z 2018 roku zalecają rifaksyminę jako jedną z opcji terapeutycznych w przypadku drugiego lub kolejnych nawrotów zakażenia C. difficile 1:
- Schemat leczenia: Wankomycyna 125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 10 dni, a następnie rifaksymina 400 mg 3 razy dziennie przez 20 dni 1
- Siła rekomendacji: słaba, niska jakość dowodów 1
Alternatywne opcje w nawrotowym zakażeniu
W przypadku drugiego lub kolejnych nawrotów inne opcje obejmują 1:
- Wankomycyna w schemacie stopniowanym i pulsacyjnym
- Fidaksomicyna 200 mg 2 razy dziennie przez 10 dni
- Przeszczep mikrobioty kałowej (po co najmniej 2 nawrotach)
Dlaczego NIE w pierwszym epizodzie?
Rifaksymina nie jest zalecana jako monoterapia w początkowym leczeniu zakażenia C. difficile 1:
- Brak danych potwierdzających skuteczność w chorobie powikłanej lub piorunującej 1
- Ryzyko rozwoju oporności przy stosowaniu w monoterapii 1
- Wankomycyna lub fidaksomicyna pozostają lekami pierwszego rzutu 1
Mechanizm działania i skuteczność
Dane z badań klinicznych
Rifaksymina wykazuje skuteczność w nawrotowym zakażeniu C. difficile 2, 3, 4:
- W badaniu retrospektywnym 53% pacjentów z nawrotowym zakażeniem nie miało nawrotu po 12 tygodniach leczenia rifaksyminą 2
- Średni czas do ustąpienia objawów wynosił około 132 godzin 3
- Większość pacjentów pozostawała bez objawów w długoterminowej obserwacji 3, 5
Czynniki wpływające na skuteczność
Wartość MIC (minimalne stężenie hamujące) dla rifampicyny może przewidywać odpowiedź na leczenie rifaksyminą 2:
- Większość izolatów (68%) miała bardzo niskie wartości MIC (<0,002 μg/mL) 2
- Szczepy BI/NAP1/027 mogą mieć wyższe wartości MIC i gorszą odpowiedź 2
- Izolaty z MIC >256 μg/ml wykazywały oporność na leczenie 4
Algorytm postępowania
Pierwsze zakażenie C. difficile
- Leczenie: Wankomycyna 125 mg 4 razy dziennie przez 10 dni LUB fidaksomicyna 200 mg 2 razy dziennie przez 10 dni 1
- NIE stosować rifaksyminy jako monoterapii
Pierwszy nawrót
- Wankomycyna w schemacie stopniowanym i pulsacyjnym LUB fidaksomicyna 1
- Nadal NIE rifaksymina jako pierwsza opcja
Drugi lub kolejne nawroty
- TUTAJ rifaksymina jest wskazana: Wankomycyna 125 mg 4 razy dziennie przez 10 dni → rifaksymina 400 mg 3 razy dziennie przez 20 dni 1
- Alternatywnie: wankomycyna w schemacie stopniowanym, fidaksomicyna lub przeszczep mikrobioty kałowej 1
Ważne zastrzeżenia kliniczne
Bezpieczeństwo
- Rifaksymina jest bezpieczna i dobrze tolerowana 2, 3, 5
- Objawy ustępują zazwyczaj w ciągu 24-48 godzin od rozpoczęcia leczenia 3, 5, 6
Pułapki kliniczne
- Nigdy nie stosować rifaksyminy w monoterapii jako leczenia pierwszego rzutu - ryzyko rozwoju oporności 1
- Zawsze poprzedzać rifaksyminę standardowym kursem wankomycyny w nawrotowym zakażeniu 1
- Rozważyć oznaczenie wrażliwości szczepów C. difficile na rifampicynę w przypadku niepowodzenia leczenia 2, 4
Populacje specjalne
U dzieci z drugim lub kolejnymi nawrotami rifaksymina może być stosowana po wankomycynie, jednak brak jest ustalonego dawkowania pediatrycznego 1:
- Dawkowanie dorosłych: 400 mg 3 razy dziennie 1
- Siła rekomendacji: słaba, bardzo niska jakość dowodów 1
Podsumowanie praktyczne
Rifaksymina (Xifaxan) jest skuteczną opcją w nawrotowym zakażeniu C. difficile, ale tylko po standardowym leczeniu wankomycyną i tylko od drugiego nawrotu wzwyż 1. Nie należy jej stosować jako leczenia pierwszego rzutu ani w monoterapii 1. Schemat: wankomycyna przez 10 dni, następnie rifaksymina przez 20 dni 1.