What is the role of dopamine in managing hypotension in spinal cord trauma?

Dopamina en Trauma Raquimedular

La dopamina NO debe ser el vasopresor de primera línea en trauma raquimedular debido a su alta tasa de complicaciones cardíacas y su efecto adverso sobre la presión de perfusión medular comparado con norepinefrina. 1, 2, 3

Objetivos de Presión Arterial

Fase Prehospitalaria e Inicial

• Mantener presión arterial sistólica (PAS) > 110 mmHg antes de la evaluación completa de la lesión para reducir mortalidad 4
• La hipotensión (PAS < 110 mmHg) al ingreso hospitalario es un factor independiente de mortalidad 4

Primera Semana Post-Trauma

• Mantener presión arterial media (PAM) ≥ 70 mmHg durante los primeros 7 días para limitar el deterioro neurológico 4
• Las guías americanas (AANS/CNS) proponen objetivos suprafisiológicos de PAM > 85 mmHg durante 5-7 días, aunque esta recomendación se basa en estudios prospectivos sin grupo control 4, 5
• La correlación entre PAM y mejoría neurológica es más fuerte en los primeros 2-3 días post-admisión 4, 5

Por Qué Evitar Dopamina

Complicaciones Cardíacas Significativas

• La dopamina se asocia independientemente con complicaciones cardiovasculares (OR 8.97, p<0.001) incluyendo taquicardia ventricular, elevación de troponinas, fibrilación auricular, y alteraciones graves de frecuencia cardíaca 1
• En lesiones medulares penetrantes, 71.43% de pacientes tratados con dopamina experimentaron complicaciones cardiogénicas 2

Efecto Adverso sobre Perfusión Medular

• La dopamina aumenta la presión intratecal (PIT) más que norepinefrina, resultando en menor presión de perfusión medular 3
• En estudios comparativos directos: dopamina produjo PIT de 20±1 mmHg vs 17±1 mmHg con norepinefrina (p<0.001) 3
• La presión de perfusión medular fue significativamente menor con dopamina (65±1 mmHg) comparado con norepinefrina (67±1 mmHg, p=0.0049) 3

Ausencia de Beneficio Neurológico

• No existe diferencia en mejoría neurológica con uso de dopamina (OR 1.16, p=0.788) 1
• En lesiones medulares penetrantes completas, solo 7.1% de pacientes mejoraron neurológicamente a pesar de dopamina para mantener PAM suprafisiológica por promedio de 101 horas 2

Vasopresor Recomendado

Norepinefrina como Primera Línea

• Norepinefrina mantiene PAM equivalente con menor presión intratecal y mayor presión de perfusión medular 3
• Produce efecto α-adrenérgico sin el aumento problemático de presión intratecal asociado con dopamina 3

Consideraciones Especiales

• En pacientes con colapso cardiovascular severo y trauma concomitante, la combinación de dopamina o epinefrina con reposición de volumen puede ser preferible a norepinefrina solo por sus efectos taquicárdicos que contrarrestan bradicardia inducida por lesión medular 4
• Sin embargo, esta recomendación aplica específicamente al contexto de intoxicación por agentes nerviosos, no al trauma raquimedular aislado 4

Monitoreo Esencial

Monitoreo Invasivo Continuo

• Colocar catéter arterial para monitoreo continuo de PAM ya que estudios demuestran que la PAM está por debajo del objetivo 25% del tiempo sin monitoreo estrecho 4, 5
• El transductor debe colocarse a nivel del trago para medición precisa 4

Parámetros Hemodinámicos

• Monitoreo invasivo con línea arterial y catéter de Swan-Ganz permite titular vasopresores para mantener gasto cardíaco adecuado y PAM > 90 mmHg 6
• Índice de resistencia vascular pulmonar (IRVP) < 100 con índice de resistencia vascular sistémica (IRVS) < 1200, o IRVP < 115 con IRVS < 1300 se asocian con ausencia de mejoría en lesiones completas 6

Reposición de Volumen Primero

Estrategia Inicial

• La reposición de volumen circulatorio debe instituirse o completarse ANTES de administrar vasopresores 7
• Usar expansores plasmáticos apropiados o sangre total según indicación 7
• La estrategia primaria para mantener presión arterial es administración amplia pero juiciosa de líquidos, incluyendo sangre cuando esté indicada 4

Factores Pronósticos

Predictores de Mejor Evolución

• Cirugía < 24 horas post-lesión se asocia independientemente con mejoría neurológica (OR 4.25, p=0.025) 1
• Lesión medular incompleta (OR 2.64, p=0.019) 1
• Tiempo más corto entre inicio de síntomas e inicio de terapia con reposición de volumen y soporte vasopresor 7

Factores de Riesgo para Complicaciones

• Edad ≥ 60 años (OR 5.16, p=0.013) 1
• Lesión medular completa (OR 3.23, p=0.028) 1
• Uso de fenilefrina también se asocia con complicaciones (OR 5.92, p=0.004) aunque menos que dopamina 1

Advertencias Críticas

• Evitar hipotensión (PAS < 90 mmHg) completamente hasta día 5-7 4
• No transportar pacientes que permanecen hipotensos a pesar de reanimación hasta identificar y estabilizar causas 4
• En lesiones penetrantes completas, reconsiderar estrategias agresivas de vasopresores dado el pronóstico extremadamente pobre y alta tasa de complicaciones 2
• La dopamina, particularmente en lesiones penetrantes, tiene mayor probabilidad de causar complicaciones que de resultar en mejoría neurológica 2