What are the stages of treating diabetic ketoacidosis?

Πλήρη Στάδια Αντιμετώπισης Διαβητικής Κετοξέωσης

Η αντιμετώπιση της διαβητικής κετοξέωσης (DKA) ακολουθεί μια δομημένη προσέγγιση που περιλαμβάνει αρχική αξιολόγηση, επιθετική υγροθεραπεία, συνεχή ενδοφλέβια ινσουλίνη, διόρθωση ηλεκτρολυτών και μετάβαση σε υποδόρια ινσουλίνη μόνο αφού επιτευχθεί πλήρης διόρθωση της οξέωσης. 1, 2

Στάδιο 1: Αρχική Αξιολόγηση και Διάγνωση

Εργαστηριακός Έλεγχος:

• Μετρήστε γλυκόζη πλάσματος, ουρία/κρεατινίνη, κετόνες ορού (προτιμάται β-υδροξυβουτυρικό), ηλεκτρολύτες με υπολογισμό ανιοντικού διαστήματος, ωσμωτικότητα, ούρα με κετόνες, αέρια αρτηριακού αίματος, γενική αίματος και ηλεκτροκαρδιογράφημα 1, 2
• Η άμεση μέτρηση β-υδροξυβουτυρικού στο αίμα είναι η προτιμώμενη μέθοδος παρακολούθησης 2

Καλλιέργειες και Απεικόνιση:

• Λάβετε καλλιέργειες ούρων, αίματος και φάρυγγα εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης 1
• Ακτινογραφία θώρακος εάν υπάρχει κλινική ένδειξη 1
• Αναζητήστε και αντιμετωπίστε υποκείμενα αίτια όπως σήψη, έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο 3

Στάδιο 2: Επιθετική Υγροθεραπεία

Πρώτη Ώρα:

• Ξεκινήστε με ισότονο φυσιολογικό ορό (0.9% NaCl) με ρυθμό 15-20 ml/kg σωματικού βάρους/ώρα 1, 2
• Στόχος: αποκατάσταση κυκλοφορικού όγκου και ιστικής αιμάτωσης 3

Συνέχεια Υγροθεραπείας:

• Η συνολική αντικατάσταση υγρών πρέπει να είναι περίπου 1.5 φορές τις 24ωρες ανάγκες συντήρησης 1
• Συνεχίστε την αντικατάσταση υγρών για διόρθωση της αφυδάτωσης 2

Κρίσιμη Προσοχή:

• Αποφύγετε υπερβολική χορήγηση υγρών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή υπεζωκοτικές συλλογές 4

Στάδιο 3: Θεραπεία με Ινσουλίνη

Ενδοφλέβια Ινσουλίνη (Μέτρια έως Σοβαρή DKA):

• Η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση κανονικής ινσουλίνης είναι η θεραπεία εκλογής 1, 2
• Ξεκινήστε με ενδοφλέβιο bolus 0.1 μονάδες/kg ακολουθούμενο από συνεχή έγχυση 0.1 μονάδες/kg/ώρα 1
• Στόχος: σταδιακή μείωση γλυκόζης κατά 50-75 mg/dL/ώρα 4

Υποδόρια Ινσουλίνη (Ήπια DKA σε Σταθερό Ασθενή):

• Τα ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης υποδορίως σε συνδυασμό με επιθετική υγροθεραπεία μπορούν να είναι εξίσου αποτελεσματικά 2

Προσθήκη Δεξτρόζης:

• Όταν η γλυκόζη φτάσει 200-250 mg/dL, προσθέστε δεξτρόζη στα ενδοφλέβια υγρά ενώ συνεχίζετε την έγχυση ινσουλίνης για να καθαρίσουν οι κετόνες 2, 4
• ΜΗΝ διακόψετε την ινσουλίνη πρόωρα - η κετόνωση μπορεί να παραμείνει ακόμα και μετά την ομαλοποίηση της γλυκόζης 2, 4

Στάδιο 4: Διόρθωση Ηλεκτρολυτών

Κάλιο:

• Βεβαιωθείτε ότι το κάλιο είναι >3.3 mEq/L πριν ξεκινήσετε ινσουλίνη 4
• Μόλις διασφαλιστεί η νεφρική λειτουργία, προσθέστε 20-30 mEq/L κάλιο στην έγχυση 1
• Στόχος: διατήρηση καλίου ορού μεταξύ 4-5 mmol/L 2
• Παρακολουθείτε στενά καθώς η ινσουλίνη μετακινεί το κάλιο ενδοκυτταρίως 1, 4

Διττανθρακικά:

• Η χορήγηση διττανθρακικών γενικά ΔΕΝ συνιστάται για ασθενείς με DKA 3, 2
• Δεν υπάρχει διαφορά στην επίλυση της οξέωσης ή στο χρόνο εξόδου 3

Στάδιο 5: Παρακολούθηση

Συχνότητα Ελέγχων:

• Ελέγχετε τη γλυκόζη αίματος κάθε 1-2 ώρες μέχρι σταθεροποίηση, στη συνέχεια κάθε 4 ώρες 1, 4
• Λαμβάνετε αίμα κάθε 2-4 ώρες για προσδιορισμό ηλεκτρολυτών ορού, γλυκόζης, ουρίας, κρεατινίνης, ωσμωτικότητας και φλεβικού pH 1, 2
• Παρακολουθείτε το φλεβικό pH (συνήθως 0.03 μονάδες χαμηλότερο από το αρτηριακό) και το ανιοντικό διάστημα 2

Παρακολούθηση Εισροών/Εκροών:

• Παρακολουθείτε αιμοδυναμικές παραμέτρους και κλινική εξέταση 4

Στάδιο 6: Κριτήρια Επίλυσης DKA

Η DKA θεωρείται επιλυμένη όταν πληρούνται ΟΛΑ τα παρακάτω:

• Γλυκόζη <200 mg/dL 2, 4
• Διττανθρακικά ορού ≥18 mEq/L 1, 2
• Φλεβικό pH >7.3 2, 4
• Ανιοντικό διάστημα ≤12 mEq/L 2

Σημαντική Παρατήρηση:

• Η κετοναιμία συνήθως χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να καθαρίσει από την υπεργλυκαιμία 2

Στάδιο 7: Μετάβαση σε Υποδόρια Ινσουλίνη

ΚΡΙΣΙΜΟ ΒΗΜΑ - Πιο Συχνό Λάθος:

• Χορηγήστε βασική ινσουλίνη (glargine ή detemir) 2-4 ώρες ΠΡΙΝ διακόψετε την ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης 3, 1, 2
• Αυτό αποτρέπει την υποτροπή της κετοξέωσης και την επαναφορά της υπεργλυκαιμίας 3, 1
• Η διακοπή της ενδοφλέβιας ινσουλίνης χωρίς προηγούμενη χορήγηση βασικής ινσουλίνης είναι το πιο συχνό σφάλμα που οδηγεί σε υποτροπή DKA 1

Σχήμα Ινσουλίνης:

• Όταν ο ασθενής μπορεί να φάει, ξεκινήστε πολλαπλών δόσεων πρόγραμμα ινσουλίνης χρησιμοποιώντας συνδυασμό βραχείας/ταχείας δράσης και ενδιάμεσης/μακράς δράσης ινσουλίνης 1, 2

Ειδικές Καταστάσεις

Παιδιά και Έφηβοι με Κετοξέωση:

• Ξεκινήστε υποδόρια ή ενδοφλέβια θεραπεία με ινσουλίνη για ταχεία διόρθωση της υπεργλυκαιμίας και της μεταβολικής διαταραχής 3
• Μόλις επιλυθεί η οξέωση, ξεκινήστε μετφορμίνη ενώ συνεχίζεται η υποδόρια θεραπεία με ινσουλίνη 3
• Παρακολουθείτε για εγκεφαλικό οίδημα, σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή 4

Ασθενείς με Καρδιακή Δυσλειτουργία:

• Αποφύγετε υπερβολική χορήγηση υγρών 4
• Εξετάστε το ενδεχόμενο θωρακοκέντησης για διμερείς υπεζωκοτικές συλλογές εάν συμβάλλουν σημαντικά στον αναπνευστικό συμβιβασμό 4

Σοβαρή Υπεργλυκαιμία (≥600 mg/dL):

• Εξετάστε την αξιολόγηση για υπεργλυκαιμική υπερωσμωτική κατάσταση 3

Κοινές Παγίδες που Πρέπει να Αποφύγετε

• Πρόωρος τερματισμός ινσουλίνης: Η κέτωση μπορεί να παραμείνει ακόμα και μετά την ομαλοποίηση της γλυκόζης 2, 4
• Ανεπαρκής υγροθεραπεία: Μπορεί να επιδεινώσει τη DKA 2
• Διακοπή έγχυσης ινσουλίνης όταν πέφτει η γλυκόζη: Συχνή αιτία επιμένουσας ή επιδεινούμενης κετοξέωσης 2
• Ταχεία διόρθωση υπεργλυκαιμίας και ωσμωτικότητας: Δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 3 mOsm/kg/ώρα για αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος 4
• Ανεπαρκής αντικατάσταση καλίου: Η ινσουλίνη προκαλεί υποκαλιαιμία 1, 2

Σχέδιο Εξόδου

Δομημένος Σχεδιασμός Εξόδου:

• Ο σχεδιασμός εξόδου πρέπει να ξεκινά κατά την εισαγωγή 3, 1
• Περιλαμβάνει εκπαίδευση ασθενούς για χορήγηση ινσουλίνης, παρακολούθηση γλυκόζης και διαχείριση κατά τη διάρκεια ασθένειας 1
• Προγραμματίστε επίσκεψη παρακολούθησης εντός 1 μήνα, νωρίτερα (1-2 εβδομάδες) εάν ο γλυκαιμικός έλεγχος δεν είναι βέλτιστος 3
• Μειώνει το χρόνο νοσηλείας και τα ποσοστά επανεισαγωγής 3, 2