What are the approved treatments for vascular dementia in Mexico?

Tratamiento de la Demencia Vascular Aprobado en México

Los tratamientos aprobados para demencia vascular en México incluyen inhibidores de colinesterasa (donepezil, rivastigmina, galantamina) y memantina, aunque su eficacia es modesta, junto con el control intensivo de factores de riesgo cardiovascular como pilar fundamental del manejo.

Tratamiento Farmacológico para Síntomas Cognitivos

Inhibidores de Colinesterasa

• Los inhibidores de colinesterasa (donepezil, galantamina, rivastigmina) pueden considerarse para el tratamiento del deterioro cognitivo vascular en pacientes seleccionados, basándose en ensayos aleatorizados que muestran beneficios de pequeña magnitud en resultados cognitivos. 1, 2
• Donepezil 10 mg mostró el mejor beneficio cognitivo entre los inhibidores de colinesterasa, aunque presenta más efectos secundarios. 2
• La evidencia de eficacia es modesta pero estadísticamente significativa en algunos estudios. 3

Memantina

• Memantina (antagonista del receptor NMDA) está asociada con pequeñas mejoras en la función cognitiva en personas con demencia vascular. 1, 2, 4
• La dosis recomendada de memantina es iniciar con 5 mg una vez al día, incrementando en intervalos de 5 mg semanalmente hasta alcanzar la dosis efectiva de 20 mg/día (10 mg dos veces al día). 5
• Memantina está indicada específicamente para demencia moderada a severa tipo Alzheimer según la FDA, pero se ha utilizado en demencia vascular con resultados favorables. 5
• En pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina 5-29 mL/min), la dosis objetivo es 5 mg dos veces al día. 5

Control de Factores de Riesgo Vascular (Tratamiento Prioritario)

Manejo de Hipertensión Arterial

• El control intensivo de la presión arterial es crucial, con un objetivo de presión sistólica <120 mmHg para individuos mayores de 50 años con presión arterial >130 mmHg, lo cual reduce mortalidad, riesgo cardiovascular y deterioro cognitivo. 2, 4
• La terapia antihipertensiva debe considerarse fuertemente para pacientes con presión diastólica promedio ≥90 mmHg o presión sistólica ≥140 mmHg. 1, 2, 4
• Existe una relación lineal entre presión arterial más baja y menor riesgo de deterioro cognitivo vascular, con reducción absoluta de riesgo de 0.4-0.7% por año. 2
• El tratamiento de la hipertensión puede reducir el riesgo de demencia, por lo que debe evaluarse, diagnosticarse y tratarse según guías de hipertensión. 1

Otros Factores de Riesgo

• El manejo de diabetes, dislipidemia y cesación del tabaquismo es esencial, ya que estos factores de riesgo en la mediana edad están asociados con un aumento del 20-40% en el riesgo de deterioro cognitivo vascular. 2, 4
• La terapia antiagregante o antitrombótica debe guiarse por las guías existentes de prevención primaria y secundaria de accidente cerebrovascular. 2
• Todos los pacientes con síntomas o deterioro cognitivo deben recibir tratamientos recomendados por guías para prevenir el primer o recurrente accidente cerebrovascular. 1

Precauciones con Aspirina

• No se recomienda el uso de aspirina en pacientes con deterioro cognitivo leve o demencia que tienen evidencia de lesiones de sustancia blanca de presunto origen vascular sin antecedentes de accidente cerebrovascular o infartos cerebrales. 1, 4
• Los efectos de la aspirina en el deterioro cognitivo en pacientes con infartos cerebrales encubiertos detectados por neuroimagen sin historia de accidente cerebrovascular no están definidos; su uso es razonable pero el beneficio no está claro. 1

Manejo de Síntomas Neuropsiquiátricos

Tratamientos No Farmacológicos (Primera Línea)

• Las intervenciones psicológicas como terapias cognitivo-conductuales mejoran el estado de ánimo, aumentan las tasas de remisión de depresión y mejoran el desempeño en actividades de la vida diaria. 2, 6

Antidepresivos

• Los antidepresivos serotoninérgicos (ISRS) mejoran significativamente los síntomas neuropsiquiátricos generales, la agitación y la depresión en personas con deterioro cognitivo vascular. 2, 4
• La depresión comórbida es común en adultos mayores con demencia y su tratamiento puede mejorar la cognición. 7

Antipsicóticos (Usar con Extrema Precaución)

• Los antipsicóticos deben usarse con extrema precaución debido al mayor riesgo de muerte en pacientes ancianos con demencia, principalmente por toxicidades cardíacas. 2, 6, 4
• Si se requiere un antipsicótico, la quetiapina es preferible con dosis inicial de 12.5 mg dos veces al día, aumentando gradualmente hasta un máximo de 200 mg dos veces al día, debido a su bajo riesgo de exacerbar acatisia entre los antipsicóticos atípicos. 6
• Los antipsicóticos atípicos son preferidos sobre los típicos debido a su menor riesgo de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía. 6

Consideraciones Diagnósticas

• La resonancia magnética (RM) es recomendada sobre la tomografía computarizada (TC) para investigar el deterioro cognitivo vascular. 1, 2, 4
• Se recomienda el uso de criterios estandarizados (VAS-COG Society, DSM-5, o declaración de consenso de la American Heart Association) para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve vascular y demencia vascular. 1
• Las hiperintensidades de sustancia blanca deben reportarse usando una escala visual validada como la escala de Fazekas. 2

Advertencias Importantes

• Todos los antipsicóticos aumentan el riesgo de muerte en pacientes ancianos con demencia, principalmente debido a cardiotoxicidad. 6, 4
• Los antipsicóticos típicos deben evitarse debido al alto riesgo de efectos secundarios graves, incluyendo discinesia tardía irreversible. 6
• Memantina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a memantina o a cualquier excipiente usado en la formulación. 5
• Las condiciones que elevan el pH urinario pueden disminuir la eliminación urinaria de memantina, resultando en niveles plasmáticos aumentados. 5