¿Por qué se utiliza amoxicilina-clavulánico en pacientes con celulitis?
La amoxicilina-clavulánico se utiliza en celulitis porque el ácido clavulánico protege a la amoxicilina de la destrucción por betalactamasas producidas por Staphylococcus aureus, permitiendo una cobertura efectiva tanto contra estreptococos como contra estafilococos en infecciones mixtas de piel y tejidos blandos. 1
Fundamento Microbiológico
La celulitis típicamente es causada por:
- Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) como patógeno predominante 1
- Staphylococcus aureus sensible a meticilina con menor frecuencia 2
- Infecciones mixtas donde ambos organismos coexisten 3
El problema crítico es que muchas cepas de S. aureus producen betalactamasas que inactivan la amoxicilina simple, pero el ácido clavulánico actúa como un "inhibidor suicida" de estas enzimas, restaurando la eficacia del antibiótico. 4
Evidencia de Superioridad en Infecciones Mixtas
En presencia de S. aureus productor de betalactamasas, la amoxicilina sola falla en eliminar incluso los estreptococos susceptibles de la infección, mientras que amoxicilina-clavulánico logra erradicar ambos patógenos. 3 Este hallazgo es crucial porque:
- En modelos experimentales, la amoxicilina redujo los recuentos de estreptococos a <33 organismos por herida en 24 horas cuando se usó con clavulánico, versus 10^7 organismos con amoxicilina sola 3
- El clavulánico no solo protege contra estafilococos, sino que previene que estos protejan indirectamente a los estreptococos mediante sus betalactamasas 3
Evidencia Clínica de Efectividad
Un estudio retrospectivo de 59 pacientes hospitalizados con erisipela o celulitis bacteriana demostró que amoxicilina-clavulánico se asoció con la estancia hospitalaria más corta (7.0 ± 2.9 días) comparado con cefalosporinas o clindamicina, y requirió cambios de antibiótico con menor frecuencia. 5 Este es el estudio más reciente y de mayor calidad que compara directamente diferentes regímenes antibióticos en celulitis.
Posición en las Guías de Práctica Clínica
Las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) de 2014 incluyen amoxicilina-clavulánico como una de las opciones apropiadas de primera línea para celulitis típica, junto con:
La ventaja específica de amoxicilina-clavulánico es que proporciona cobertura empírica tanto para estreptococos como para S. aureus productor de betalactamasas sin necesidad de esperar cultivos. 1, 6
Situaciones Clínicas Donde es Particularmente Útil
Amoxicilina-clavulánico debe considerarse preferentemente en:
- Pacientes con uso reciente de amoxicilina (últimos 30 días), donde existe mayor riesgo de resistencia 6
- Celulitis asociada a heridas traumáticas donde la contaminación mixta es más probable 7
- Infecciones que no responden a betalactámicos simples en las primeras 48-72 horas 5
- Celulitis con drenaje purulento aunque en estos casos también debe considerarse cobertura para MRSA 1
Duración del Tratamiento
Un curso de 5 días es tan efectivo como 10 días para celulitis no complicada si hay mejoría clínica evidente. 1, 2 El tratamiento debe extenderse solo si la infección no ha mejorado en este período inicial. 6
Advertencia Importante sobre MRSA
MRSA es una causa inusual de celulitis típica y el tratamiento rutinario para este organismo generalmente es innecesario. 1, 2 Un estudio prospectivo demostró que el tratamiento con betalactámicos (cefazolina u oxacilina) fue exitoso en 96% de pacientes con celulitis, sugiriendo que MRSA es poco común. 1
Sin embargo, considere cobertura adicional para MRSA (agregando clindamicina o TMP-SMX) en:
- Trauma penetrante, especialmente por uso de drogas intravenosas 1, 2
- Drenaje purulento presente 1, 2
- Evidencia de infección por MRSA en otro sitio 2
- Colonización nasal conocida por MRSA 2
Farmacocinética Relevante
- La absorción de amoxicilina-clavulánico no se afecta por alimentos, aunque tomarla con comida puede reducir náuseas y diarrea 4
- Las concentraciones sanguíneas y tisulares alcanzadas son del mismo orden que las necesarias para eficacia terapéutica en humanos 3
- El ácido clavulánico se absorbe rápidamente y la amoxicilina parece aumentar su absorción 4
Efectos Adversos Comunes
La diarrea o heces blandas es el efecto secundario más común, seguido de náuseas, vómitos y erupción cutánea. 4 Estos efectos gastrointestinales pueden minimizarse tomando el medicamento con alimentos. 4