Tratamentul hipotensiunii arteriale la pacientul diabetic de 48 ani
Hipotensiunea la pacientul diabetic necesită mai întâi măsuri non-farmacologice, iar dacă simptomele persistă, midodrina este medicamentul de primă linie, urmată de fludrocortizon.
Evaluare inițială
Trebuie să determinați dacă hipotensiunea este ortostatică simptomatică (amețeli, slăbiciune, vedere încețoșată, pierderea conștienței la ridicare) sau hipotensiune generalizată 1, 2. La pacienții diabetici, hipotensiunea ortostatică este de obicei secundară neuropatiei autonome cardiovasculare (CAN) 1.
Măsurați tensiunea arterială în ortostatism la fiecare vizită pentru a detecta hipotensiunea ortostatică, care este frecventă la diabetici 3.
Abordare terapeutică structurată
Pasul 1: Măsuri non-farmacologice (obligatorii inițial)
Aceste măsuri trebuie implementate înainte de a considera tratamentul farmacologic 1, 4:
- Identificați și eliminați medicamentele care agravează hipotensiunea: psihotrope, diuretice, antagoniști alfa-adrenergici 1, 4
- Educație comportamentală: mișcări treptate la schimbarea posturii, exerciții izotonice ușoare 1, 4
- Manevre fizice de contracarare: încrucișarea picioarelor, aplecarea, ghemuit, tensionarea musculară 1, 4
- Poziționarea patului: ridicați capul patului cu 10-20° în timpul somnului pentru a preveni poliuria nocturnă 4
- Creșterea aportului de lichide și sare: 2-3 L/zi lichide și supliment de sare (dacă nu este contraindicat) 1, 4
- Evitarea meselor mari bogate în carbohidrați 1
- Compresie elastică: ciorapi de compresie pe picioare și abdomen 1
Pasul 2: Tratament farmacologic (dacă simptomele persistă)
Midodrina este medicamentul de primă linie aprobat de FDA pentru hipotensiunea ortostatică simptomatică 1, 5:
- Doză: 2,5-10 mg de 2-4 ori/zi, individualizată 1
- Administrare: prima doză înainte de ridicare, evitați administrarea cu câteva ore înainte de culcare pentru a preveni hipertensiunea în decubit 1, 5
- Mecanism: agonist alfa-1 adrenergic selectiv periferic, produce vasoconstricție arteriolară și venoasă 1
- Efecte adverse: reacții pilomotoare, prurit, hipertensiune în decubit, bradicardie, simptome gastrointestinale, retenție urinară 1, 5
Fludrocortizonul este al doilea medicament de primă alegere 1, 4:
- Doză inițială: 0,05-0,1 mg/zi, titrare până la 0,1-0,3 mg/zi 1
- Mecanism: retenție de sodiu, efect constrictor direct pe vasele parțial denervate, creșterea conținutului de apă în peretele vascular 1, 4
- Efecte adverse: hipertensiune în decubit, hipokaliemie, insuficiență cardiacă congestivă, edem periferic 1
- Monitorizare: potasiu seric și funcție renală 1
Pasul 3: Tratamente alternative (pentru cazuri refractare)
- Eritropoietina: pentru pacienți cu anemie (Hb <11 g/dL) și neuropatie autonomă severă, 25-75 U/kg de 3 ori/săptămână subcutanat sau intravenos 1, 4
- Desmopresină: utilă pentru poliuria nocturnă și hipotensiunea ortostatică matinală 1, 4
- Cafeină și acarboza: pentru atenuarea hipotensiunii postprandiale 1
Pasul 4: Tratamentul tahicardiei de repaus (dacă este prezentă)
Dacă pacientul prezintă tahicardie de repaus asociată cu CAN, beta-blocantele cardioselective fără activitate simpatomimetică intrinsecă (metoprolol, nebivolol, bisoprolol) pot fi utilizate 1, 4.
Considerații speciale critice
Avertismente importante
- Monitorizați atent hipertensiunea în decubit: poate apărea cu midodrina și fludrocortizon 1, 5
- Pacientul trebuie să evite poziția complet culcat: dormitul cu capul patului ridicat este esențial 1, 5
- Nu administrați midodrina dacă pacientul va fi în decubit pentru perioade lungi 5
- Monitorizați funcția renală înainte de inițierea midodrinei: la pacienții cu insuficiență renală, începeți cu 2,5 mg 5
- Precauție la pacienții cu retenție urinară: midodrina acționează pe receptorii alfa-adrenergici ai colului vezical 5
- Evitați asocierea cu alte vasoconstrictoare (fenilefrină, efedrina, pseudoefedrină) fără monitorizare atentă 5
Controlul glicemic și al factorilor de risc cardiovascular
Controlul glicemic intensiv și intervenția multifactorială asupra riscului cardiovascular întârzie dezvoltarea și progresia CAN 1, 4. Acest lucru este esențial pentru prevenirea agravării hipotensiunii ortosatice.
Obiectivul terapeutic
Scopul tratamentului este minimizarea simptomelor posturale, nu restabilirea normotensiunii 1. Tratamentul trebuie continuat doar la pacienții care raportează îmbunătățire simptomatică semnificativă 5.