Trattamento della Diarrea Post-Emicolectomia Destra
La diarrea dopo emicolectomia destra richiede un approccio graduale che inizia con modifiche dietetiche e loperamide come terapia di prima linea, seguito da octreotide per i casi refrattari, con particolare attenzione al malassorbimento degli acidi biliari che è presente nell'82% dei pazienti con feci liquide croniche.
Valutazione Iniziale della Gravità
La classificazione della gravità guida il trattamento:
- Diarrea lieve-moderata: aumento della frequenza delle evacuazioni senza disidratazione, febbre o sangue nelle feci 1
- Diarrea grave: >10-20 evacuazioni al giorno, segni di disidratazione, alterazioni elettrolitiche, o output >2,5 L/giorno 2, 1
È fondamentale valutare la presenza di malassorbimento degli acidi biliari (BAM), presente nell'82% dei pazienti con feci liquide croniche dopo emicolectomia destra, rispetto al 37% nei pazienti senza diarrea 3. La sovracrescita batterica intestinale (SIBO) è comune (73%) ma non è associata alla diarrea cronica 3.
Gestione dei Liquidi ed Elettroliti
Soluzioni di reidratazione orale (ORS) sono essenziali:
- Utilizzare ORS contenenti 65-90 mEq/L di sodio e 75-90 mmol/L di glucosio 1
- Evitare acqua semplice, tè o succhi da soli, poiché peggiorano la deplezione di sodio 2, 1
- L'apporto totale di liquidi dovrebbe essere 2200-4000 mL/giorno, aggiustato in base alle perdite continue 1
- Monitorare il peso corporeo quotidianamente e la concentrazione di sodio urinario 1
Modifiche Dietetiche Immediate
Le seguenti modifiche devono essere implementate immediatamente:
- Eliminare tutti i prodotti contenenti lattosio per ridurre l'output fecale 2, 1
- Ridurre l'assunzione di grassi per minimizzare la steatorrea e il malassorbimento 2, 1
- Ridurre l'assunzione di fibre inizialmente, poiché aumentano il volume e la frequenza delle feci 1
- Evitare alcol, integratori dietetici iperosmolari e caffeina 2, 1
Trattamento Farmacologico Graduale
Prima Linea: Loperamide
La loperamide è il farmaco antidiarroico preferito:
- Dose iniziale: 4 mg, seguita da 2 mg ogni 4 ore o dopo ogni evacuazione non formata 2, 1
- Non superare 16 mg/giorno 2
- Se la diarrea persiste dopo 24 ore, aumentare a 2 mg ogni 2 ore 2, 1
- Continuare fino a 12 ore senza diarrea prima di interrompere 2
Seconda Linea: Octreotide
Se la diarrea persiste nonostante loperamide e gestione dei liquidi:
- Octreotide 100-150 mcg sottocute tre volte al giorno 2, 1
- Può essere aumentato fino a 500 mcg tre volte al giorno se necessario 2
- Attenzione: utilizzare solo se i fabbisogni di liquidi endovenosi sono ≥3 L/giorno, poiché può compromettere l'adattamento intestinale e aumentare il rischio di colelitiasi 2
Terapia Aggiuntiva
Inibitori della pompa protonica o antagonisti H2 ad alte dosi:
- Riducono la secrezione di liquidi gastrici e le perdite di liquidi nei primi 6 mesi post-resezione 2
Sequestranti degli acidi biliari per il malassorbimento degli acidi biliari:
- Considerare in pazienti con BAM confermato, che è molto comune dopo emicolectomia destra 3
- Il trattamento del BAM ha dimostrato di ridurre i sintomi intestinali 3
Gestione della Sovracrescita Batterica
Se si sospetta SIBO (anche se non direttamente correlata alla diarrea):
- Trattamento empirico con antibiotici ad ampio spettro per 2 settimane 2
- Opzioni: rifaximina, ciprofloxacina, metronidazolo, tetraciclina o amoxicillina 2
- La diagnosi può richiedere aspirato del piccolo intestino per coltura, poiché i test del respiro possono essere inaffidabili a causa del transito intestinale rapido 2
Monitoraggio e Supplementazione
Monitoraggio essenziale:
- Volume e frequenza dell'output fecale/stomia quotidianamente 1
- Elettroliti sierici, in particolare sodio, potassio e magnesio 2, 1
- Peso corporeo quotidiano 1
Supplementazione di micronutrienti:
- Calcio orale 800-1200 mg/giorno 2
- Magnesio: misurare il magnesio urinario nelle 24 ore; la sostituzione può richiedere infusione endovenosa 2
- Vitamine liposolubili (A, D, E, K) e idrosolubili (complesso B, C) 2
Quando Intensificare le Cure
Ospedalizzare o fornire gestione ambulatoriale intensiva se:
- Diarrea di grado 3-4 con febbre, sepsi o neutropenia 2, 1
- Diarrea persistente nonostante 48 ore di loperamide 2, 1
- Disidratazione grave che richiede liquidi endovenosi 1
- Diarrea ematica o dolore addominale grave 1
In questi casi, iniziare liquidi endovenosi, antibiotici (ad esempio fluorochinoloni) e octreotide, ed eseguire esami delle feci, emocromo completo e profilo elettrolitico 2.
Considerazioni a Lungo Termine
- L'incontinenza liquida e l'urgenza fecale sono significativamente più comuni dopo emicolectomia destra rispetto ad altre resezioni del colon 4, 5
- Questi sintomi possono influenzare negativamente la qualità della vita fisica e mentale 4
- L'adattamento intestinale continua nel tempo; i sintomi di solito migliorano gradualmente 2
- La nutrizione enterale precoce accelera l'adattamento anche se è ancora necessaria la nutrizione parenterale 1