Diagnóstico de Fibrilación Auricular Paroxística
El diagnóstico de fibrilación auricular paroxística requiere documentación electrocardiográfica de al menos 30 segundos de duración mostrando intervalos RR absolutamente irregulares sin ondas P distintas, lo cual frecuentemente necesita monitoreo prolongado o ambulatorio debido a la naturaleza autolimitada de los episodios. 1
Características Electrocardiográficas Diagnósticas
La fibrilación auricular se define por tres características específicas en el ECG 1:
- Intervalos RR absolutamente irregulares que no siguen ningún patrón repetitivo 1
- Ausencia de ondas P distintas en el ECG de superficie, aunque puede verse actividad eléctrica auricular aparentemente regular en algunas derivaciones, más frecuentemente en V1 1
- Ciclo auricular variable y típicamente <200 ms (≥300 lpm) cuando es visible 1
Estrategia de Monitoreo Según Sospecha Clínica
Pacientes con Sospecha No Confirmada
El ECG de 12 derivaciones es el primer paso recomendado para establecer el diagnóstico 1. Sin embargo, dado que la fibrilación auricular paroxística es autolimitada (usualmente <48 horas), frecuentemente se requiere monitoreo extendido 1.
La intensidad del monitoreo debe determinarse según 1:
- Pacientes altamente sintomáticos (EHRA IV): Justifica monitoreo más intenso y prolongado 1
- Síncope recurrente: Requiere monitoreo extendido 1
- Accidente cerebrovascular criptogénico: Indicación para monitoreo prolongado debido al riesgo tromboembólico 1
Métodos de Monitoreo Disponibles
Holter de 24-48 horas: Útil si los episodios son frecuentes, pero tiene bajo rendimiento diagnóstico para fibrilación auricular paroxística infrecuente 1
Grabadores de eventos transtelefónicos: Más útiles cuando los episodios son infrecuentes, permitiendo al paciente transmitir el ECG cuando ocurre la arritmia 1
Monitores ambulatorios prolongados: El monitoreo prolongado aumenta significativamente la probabilidad de detección 2. Los datos sugieren que extender el monitoreo más allá de 24-48 horas mejora el rendimiento diagnóstico 2
Dispositivos implantables sin cables (loop recorders): Pueden considerarse en pacientes seleccionados, proporcionando monitoreo continuo durante 2 años con detección automática basada en análisis de intervalos RR 1. Tienen buena sensibilidad pero especificidad limitada 1
Dispositivos con electrograma auricular intracardíaco (marcapasos/desfibriladores de doble cámara): Detectan fibrilación auricular apropiadamente, particularmente cuando se usa un umbral de duración ≥5 minutos 1
Evaluación Inicial Mínima
Una vez documentada la fibrilación auricular, la evaluación debe incluir 1:
Historia Clínica Dirigida
- Patrón temporal: Frecuencia, duración, factores precipitantes (alcohol, privación de sueño, estrés emocional, ejercicio, cafeína) 1
- Características de los síntomas: Palpitaciones, dolor torácico, disnea, fatiga, mareo, síncope 1
- Historia familiar: Importante por reportes de transmisión genética 1
- Respuesta a tratamientos previos 1
Examen Físico
- Pulso irregular con déficit de pulso frecuente 1
- Pulsaciones venosas yugulares irregulares 1
- Variación en la intensidad del primer ruido cardíaco 1
- Búsqueda de enfermedad valvular, miocárdica o insuficiencia cardíaca 1
Estudios Complementarios Obligatorios
ECG de 12 derivaciones para 1:
- Verificar el ritmo y documentar fibrilación auricular
- Identificar hipertrofia ventricular izquierda, preexcitación, bloqueo de rama, infarto previo
- Medir intervalos RR, QRS y QT (especialmente si se considera terapia antiarrítmica) 1
Ecocardiograma transtorácico bidimensional con Doppler para evaluar 1:
- Dimensiones de aurícula izquierda y ventrículo izquierdo
- Grosor y función ventricular izquierda (sistólica y diastólica)
- Enfermedad valvular, pericárdica o miocardiopatía hipertrófica oculta
- Presión ventricular derecha (hipertensión pulmonar) 1
Pruebas de laboratorio: Función tiroidea, renal y hepática 1
Consideraciones Especiales
Fibrilación auricular asintomática: Es común incluso en pacientes sintomáticos, independientemente de si la presentación inicial fue persistente o paroxística 1. Esto tiene implicaciones importantes para la continuación de terapias preventivas de complicaciones 1
Umbral de 30 segundos: Cualquier arritmia con características electrocardiográficas de fibrilación auricular que dure suficiente para registrar un ECG de 12 derivaciones, o al menos 30 segundos en una tira de ritmo, debe considerarse fibrilación auricular 1
Episodios auriculares de alta frecuencia muy breves (detectados por dispositivos implantables): Pueden no asociarse con complicaciones tromboembólicas a menos que su duración exceda varias horas 1
Errores Comunes a Evitar
No confiar únicamente en el pulso irregular: Siempre se requiere documentación electrocardiográfica para el diagnóstico definitivo 1
Diagnóstico diferencial inadecuado: Varias arritmias supraventriculares (taquicardias auriculares, flutter auricular, ectopia auricular frecuente) pueden presentarse con intervalos RR irregulares rápidos y simular fibrilación auricular 1. Cuando la frecuencia ventricular es rápida, maniobras de Valsalva, masaje carotídeo o adenosina intravenosa pueden ayudar a desenmascarar la actividad auricular 1
Monitoreo insuficiente: Un ECG de 12 derivaciones negativo único no excluye fibrilación auricular paroxística; se requiere monitoreo prolongado cuando la sospecha clínica es alta 1, 2