Tratamiento de la Fibromialgia
Enfoque de Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas
El ejercicio aeróbico y de fortalecimiento debe iniciarse inmediatamente como la intervención primaria, ya que tiene la evidencia más sólida (Nivel Ia, Grado A) para mejorar el dolor, la función y la calidad de vida. 1, 2
Protocolo de Ejercicio Específico
- Comience con ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar, nadar, ciclismo) durante 20-30 minutos, 2-3 veces por semana, aumentando gradualmente a 30-60 minutos, 5 días por semana 2
- Agregue entrenamiento de resistencia progresivo 2-3 veces por semana 2
- La terapia en piscina climatizada o hidroterapia proporciona beneficio adicional y puede mejorar la tolerancia al ejercicio (Nivel IIa, Grado B) 1, 2
- El ejercicio debe aumentarse gradualmente según la tolerancia para evitar exacerbaciones de síntomas 1
Terapias Psicológicas y Complementarias
- La terapia cognitivo-conductual (TCC) está recomendada específicamente para pacientes con depresión, ansiedad o estrategias de afrontamiento desadaptativas (Nivel Ia, Grado A) 1, 2
- La acupuntura está recomendada para la reducción del dolor con evidencia Nivel Ia, Grado A 2
- Las terapias de movimiento meditativo (tai chi, yoga, qigong) están recomendadas con evidencia Nivel Ia, Grado A 1, 2
- Los programas de reducción de estrés basados en mindfulness están recomendados 2
- La terapia multicomponente que combina ejercicio, TCC y medicación puede proporcionar mayor beneficio que cualquier intervención única 1, 2
Enfoque de Segunda Línea: Tratamiento Farmacológico
Si las intervenciones no farmacológicas proporcionan alivio insuficiente después de 4-6 semanas, agregue amitriptilina, duloxetina o pregabalina como medicamentos de primera línea. 2, 3
Amitriptilina (Primera Opción Farmacológica)
- Dosis inicial: 10 mg al acostarse 3
- Titulación: Aumentar 10 mg semanalmente hasta 25-50 mg nocturnos, máximo 75 mg/día 1, 3
- Indicación específica: Pacientes con alteración prominente del sueño y dolor (Nivel Ia, Grado A) 2
- Monitoreo: Vigilar efectos anticolinérgicos y sedación matutina 3
Duloxetina (Primera Opción Farmacológica)
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día durante 1 semana 2, 3
- Dosis objetivo: 60 mg una vez al día (Nivel Ia, Grado A) 1, 2, 4
- Indicación específica: Pacientes con dolor más depresión o ansiedad 2
- Beneficios: Reduce el dolor, mejora la función y trata la depresión comórbida 3
- Evidencia FDA: Estudios demostraron mejoría estadísticamente significativa en puntuaciones de dolor y reducción ≥50% del dolor desde el inicio 4
- Nota importante: No hay beneficio demostrado de 120 mg comparado con 60 mg, y la dosis más alta se asocia con más reacciones adversas 4
Pregabalina (Primera Opción Farmacológica)
- Dosis inicial: 75 mg dos veces al día 2, 3
- Titulación: Aumentar a 150 mg dos veces al día dentro de 1 semana según tolerancia 2, 3
- Dosis objetivo: 300-450 mg/día divididos (Nivel Ia, Grado A) 1, 5
- Indicación específica: Pacientes con dolor predominante sin síntomas de ánimo 2
- Beneficios: Reduce el dolor y mejora el sueño 3
- Evidencia FDA: Aprobado por FDA para fibromialgia, demostró reducción significativa del dolor en estudios controlados 1, 5
- Ajuste renal: Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 1
Milnacipran (Alternativa IRSN)
- Dosis objetivo: 100-200 mg/día en dosis divididas 1
- Titulación: Comenzar con dosis bajas y titular durante aproximadamente 1 semana para minimizar efectos secundarios 1
- Eficacia: Efectivo para reducción del dolor y síntomas de fatiga (Nivel Ia, Grado A) 1
Medicamentos de Segunda Línea
- Tramadol: Recomendado para manejo del dolor (Nivel Ib, Grado A) particularmente cuando otros medicamentos son inefectivos 1, 2
- Ciclobenzaprina: Puede considerarse para manejo del dolor (Nivel Ia, Grado A) 1
- Gabapentina: Alternativa a pregabalina con mecanismo de acción similar, requiere titulación cuidadosa debido a farmacocinética no lineal 1
Medicamentos que DEBEN EVITARSE
Los corticosteroides y opioides fuertes NO están recomendados para el tratamiento de la fibromialgia, ya que carecen de eficacia y causan daño significativo. 1, 2, 3
- Los corticosteroides no tienen ningún papel en el tratamiento de la fibromialgia 1, 2
- Los opioides fuertes (morfina, oxicodona, hidrocódona) no están recomendados ya que carecen de beneficio demostrado y conllevan riesgos significativos 2, 6
- Los AINEs (ibuprofeno, naproxeno) tienen beneficio limitado o nulo como monoterapia ya que la fibromialgia no es una condición inflamatoria 2
Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso
- Inicio inmediato: Educación del paciente sobre sensibilización central + programa de ejercicio graduado 2, 3
- Semanas 1-6: Continuar ejercicio, agregar TCC si hay trastornos del ánimo 2
- Semana 4-6: Si respuesta insuficiente, agregar medicamento de primera línea:
- Semanas 8-12: Si alivio parcial, considerar agregar otro medicamento de primera línea de clase diferente 1
- Si sin mejoría: Cambiar a medicamento alternativo de primera línea 1
Monitoreo y Reevaluación
- Evaluar respuesta al tratamiento cada 4-8 semanas usando escalas de dolor (0-10), estado funcional e impresión global del paciente 1, 2
- La mayoría de los tratamientos muestran tamaños de efecto modestos; espere 30-50% de reducción del dolor en lugar de resolución completa 2
- Algunos pacientes experimentan disminución del dolor tan pronto como la semana 1, que persiste durante todo el tratamiento 5, 4
- El manejo a largo plazo requiere mantenimiento continuo del ejercicio y reevaluación periódica de la necesidad de medicación 2
Trampas Comunes a Evitar
- No depender únicamente de terapia farmacológica sin implementar ejercicio y enfoques conductuales 1
- No proporcionar educación inadecuada sobre la naturaleza crónica de la fibromialgia 1
- No prescribir corticosteroides o opioides fuertes que carecen de eficacia y causan daño 1, 2
- No usar AINEs como monoterapia ya que la fibromialgia no es inflamatoria 2
- No titular duloxetina más allá de 60 mg/día ya que no hay beneficio adicional con mayor toxicidad 4