What is the appropriate management for a painful lymph node in the neck accompanied by a pleural effusion?

Manejo de Ganglio Cervical Doloroso con Derrame Pleural

Un ganglio cervical doloroso en el contexto de un derrame pleural requiere evaluación urgente para linfoma, ya que esta combinación sugiere obstrucción linfática mediastínica o infiltración pleural directa por enfermedad linfoproliferativa.

Enfoque Diagnóstico Inmediato

Evaluación del Ganglio Cervical

• Realizar biopsia excisional del ganglio cervical como prioridad diagnóstica, ya que proporciona tejido suficiente para histología, inmunofenotipificación y estudios de clonalidad 1, 2
• El dolor ganglionar sugiere crecimiento rápido o inflamación, características frecuentes en linfomas agresivos 1
• La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es insuficiente; se necesita arquitectura ganglionar completa para clasificar el subtipo de linfoma 2

Evaluación del Derrame Pleural

• Realizar toracocentesis diagnóstica guiada por ultrasonido para obtener líquido pleural, ya que mejora las tasas de éxito y reduce complicaciones 3, 4
• Solicitar citología del líquido pleural, aunque el rendimiento diagnóstico es bajo (31-55%, especialmente bajo en enfermedad de Hodgkin) 1, 5
• Los estudios de inmunofenotipificación por citometría de flujo del líquido pleural tienen sensibilidad del 85%, superior a la citología convencional 1, 2
• Medir pH y glucosa del líquido pleural, ya que pH <7.2 predice mal pronóstico y supervivencia más corta 4, 5

Estudios de Imagen

• Obtener TC de tórax con contraste intravenoso para identificar adenopatías mediastínicas, engrosamiento pleural, y enfermedad extrapleural 6
• El 70% de pacientes con linfoma y derrame pleural tienen adenopatías mediastínicas en TC 6
• El 41% muestran evidencia de enfermedad pleural o extrapleural en TC 6
• La ausencia de desplazamiento mediastinal contralateral en derrames grandes sugiere fijación mediastínica por tumor o enfermedad pleural extensa 5

Mecanismos Fisiopatológicos Específicos del Linfoma

Linfoma de Hodgkin

• Los derrames se desarrollan principalmente por obstrucción del drenaje linfático por adenopatías mediastínicas agrandadas 1
• Ocurre en 5-33% de casos según diferentes series 1
• El derrame puede ser seroso, hemorrágico o quiloso 1

Linfoma No-Hodgkin

• Los derrames resultan de infiltración tumoral directa de la pleura parietal o visceral 1
• El linfoma no-Hodgkin es la causa más común de quilotórax 1, 5
• El 30% de pacientes tienen tumor o ganglios aumentados en el espacio extrapleural 6
• La mayoría de derrames pleurales en linfoma no-Hodgkin se deben a linfoma pleural directo, no a obstrucción linfática 2

Procedimientos Diagnósticos Adicionales

Cuando la Citología es Negativa

• Realizar toracoscopia médica si la citología y biopsia pleural cerrada son no diagnósticas, ya que tiene rendimiento superior (7 de 9 casos diagnósticos en una serie) 1, 2
• La biopsia pleural cerrada tiene rendimiento diagnóstico de solo 3 de 19 casos en linfoma 2
• El análisis cromosómico del líquido pleural tiene sensibilidad aproximada del 85% 1

Papel de la TC en Guiar Biopsias

• La TC identifica sitios de biopsia cuando los estudios de líquido pleural y tejido son no diagnósticos 2
• Buscar engrosamiento pleural parietal o nódulos (presente en 23% de casos) 6

Tratamiento Definitivo

Quimioterapia Sistémica como Tratamiento Primario

• La quimioterapia sistémica es el tratamiento de elección para derrames pleurales por linfoma 1
• Los derrames frecuentemente se resuelven sin necesidad de tratamiento local cuando se administra quimioterapia apropiada 1
• El tiempo promedio de supervivencia después de la primera toracocentesis es de 6-7 meses, pero puede variar ampliamente 1

Manejo del Derrame Sintomático

• Realizar toracocentesis terapéutica solo si hay disnea significativa, removiendo máximo 1-1.5L para prevenir edema pulmonar por reexpansión 3, 4
• La pleurodesis con talco poudrage combinada con nutrición parenteral está indicada cuando la quimioterapia falla, especialmente en quilotórax 1
• La radioterapia mediastínica puede ser útil cuando hay compromiso ganglionar mediastínico y puede ser efectiva en quilotórax 1

Opciones para Falla Terapéutica

• Considerar derivación pleuroperitoneal en quilotórax refractario, ya que permite recircular el quilo 1
• No realizar drenaje con tubo intercostal sin pleurodesis, ya que tiene tasa de recurrencia cercana al 100% al mes 4

Consideraciones Pronósticas Críticas

• La presencia de células malignas en el derrame se asocia con mal pronóstico 1, 5
• El pH del líquido pleural <7.2 correlaciona con mal estado funcional y supervivencia más corta 4, 5
• Los derrames pleurales usualmente se desarrollan en estadios tardíos de la enfermedad 1

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que el derrame es paramaligno (por obstrucción) sin confirmación histológica, ya que la infiltración pleural directa es común en linfoma no-Hodgkin 2
• No confiar únicamente en citología del líquido pleural dado su bajo rendimiento diagnóstico en linfoma 1, 2
• No realizar procedimientos pleurales invasivos antes de intentar quimioterapia sistémica en linfomas quimiosensibles 1
• No remover más de 1.5L en una sola toracocentesis para prevenir edema pulmonar por reexpansión 3, 4