What are the key considerations for blood transfusions?

Bluttransfusion: Wichtige Überlegungen

Hämoglobin-Schwellenwerte für Transfusionen

Bei den meisten hämodynamisch stabilen hospitalisierten Patienten sollte eine restriktive Transfusionsstrategie mit einem Hämoglobin-Schwellenwert von 7 g/dL angewendet werden. 1, 2, 3

Allgemeine Patientenpopulationen

• Intensivpatienten (Erwachsene und Kinder): Transfusion bei Hb <7 g/dL erwägen 1, 2
• Postoperative chirurgische Patienten: Transfusion bei Hb <8 g/dL oder bei Symptomen (Brustschmerz kardialen Ursprungs, orthostatische Hypotonie oder Tachykardie ohne Ansprechen auf Flüssigkeitsgabe, Herzinsuffizienz) 1, 2
• Orthopädische Chirurgie: Schwellenwert von 8 g/dL verwenden 2, 3
• Herzchirurgie: Schwellenwert von 7,5-8 g/dL verwenden 4, 2

Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen

• Stabile koronare Herzkrankheit: Transfusion bei Hb <8 g/dL oder bei Symptomen erwägen 1, 4, 5
• Symptome, die eine Transfusion unabhängig vom Hämoglobin-Wert rechtfertigen: Brustschmerz, orthostatische Hypotonie, Tachykardie ohne Ansprechen auf Flüssigkeitsgabe, Herzinsuffizienz 1, 4, 5, 6
• Akutes Koronarsyndrom: Keine klare Empfehlung aufgrund fehlender randomisierter kontrollierter Studien; individuelle Entscheidung erforderlich 1, 5

Spezielle Populationen

• Frühgeborene: Restriktive Strategie empfohlen, basierend auf moderater Evidenzqualität 1
• Kritisch kranke Kinder ohne Hämoglobinopathie: Transfusion bei Hb <7 g/dL 2
• Kinder mit angeborenen Herzfehlern: Schwellenwerte variieren je nach Defekt: 7 g/dL (biventrikuläre Korrektur), 9 g/dL (Single-Ventricle-Palliation), 7-9 g/dL (unkorrigierte Herzfehler) 2

Transfusionsstrategie und Verabreichung

Einzelne Einheiten transfundieren und vor weiteren Einheiten neu bewerten, außer bei akuter Blutung. 1, 6, 3

• Bei akuter Blutung und hämorrhagischem Schock ist die Transfusion indiziert, unabhängig vom Hämoglobin-Wert 1, 7
• Bei massivem Blutverlust >1500 mL sollten Massivtransfusionsprotokolle aktiviert werden 6
• Die Entscheidung zur Transfusion sollte nicht allein auf dem Hämoglobin-Wert basieren, sondern auch intravaskulären Volumenstatus, Schockzeichen, Symptomdauer und kardiopulmonale Parameter berücksichtigen 1, 6

Wichtige Fallstricke und Warnhinweise

Häufige Fehler vermeiden

• Niemals ausschließlich Hämoglobin-Werte als Transfusionstrigger verwenden – klinische Symptome, Volumenstatus und kardiopulmonale Parameter müssen immer berücksichtigt werden 1, 6
• Nicht bei Hb >10 g/dL transfundieren – Übertransfusion erhöht das Risiko für nosokomiale Infektionen, Multiorganversagen, TRALI (transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz) und transfusionsassoziierte Volumenüberlastung 6, 8
• Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit keinen 7 g/dL-Schwellenwert verwenden – der 8 g/dL-Schwellenwert ist angemessener für kardiovaskuläre Erkrankungen 4, 5
• Symptome nicht übersehen – KHK-Patienten können bei höheren Hämoglobin-Werten als andere Populationen eine Ischämie entwickeln 4, 5

Evidenzbasierte Nuancen

• Die TRICC- und FOCUS-Studien zeigten widersprüchliche Ergebnisse bezüglich des Myokardinfarktrisikos bei restriktiver Transfusion: TRICC fand ein niedrigeres Risiko (RR 0,25), während FOCUS ein höheres, aber nicht signifikantes Risiko zeigte (RR 1,65) 1
• Eine Meta-Analyse von 2016 mit 3.033 Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen fand ein 78% erhöhtes Risiko für akutes Koronarsyndrom bei restriktiven Strategien (RR 1,78,95% CI 1,18-2,70) 4
• Dennoch zeigten drei große randomisierte Studien mit >8.800 Patienten nach Herzchirurgie keinen Unterschied in Mortalität, Myokardinfarkt, Arrhythmien, Schlaganfall oder Nierenversagen zwischen restriktiven und liberalen Strategien 4

Komplikationen der Bluttransfusion

Akute Komplikationen (innerhalb von 24 Stunden)

• Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI) – führende Ursache für transfusionsassoziierte Morbidität und Mortalität 1, 6
• Transfusionsassoziierte Volumenüberlastung 6, 8
• Hämolytische Transfusionsreaktionen 7
• Hypothermie, Säure-Basen-Störungen, Elektrolytstörungen (Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Hypo-/Hyperkaliämie) 8

Verzögerte Komplikationen

• Erhöhtes Risiko für nosokomiale Infektionen 6, 8, 3
• Multiorganversagen und systemisches inflammatorisches Response-Syndrom 8
• Immunmodulatorische Effekte 4
• Infektiöse Komplikationen sind seltener als nicht-infektiöse Komplikationen 7

Algorithmus für Transfusionsentscheidungen

Bei Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung:

1. Hb <7 g/dL: Transfusion erwägen 1, 2, 3
2. Hb ≥7 g/dL: Auf Symptome prüfen; wenn keine Symptome vorliegen, Transfusion aufschieben 1, 6

Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit:

1. Hb <8 g/dL: Transfusion erwägen 4, 5, 6
2. Hb ≥8 g/dL, aber Symptome vorhanden (Brustschmerz, orthostatische Hypotonie, Tachykardie ohne Ansprechen auf Flüssigkeit, Herzinsuffizienz): Transfusion unabhängig vom Hämoglobin-Wert erwägen 4, 5, 6
3. Hb ≥8 g/dL und keine Symptome: Transfusion aufschieben 4

Bei akuter Blutung oder hämorrhagischem Schock:

• Sofortige Transfusion unabhängig vom Hämoglobin-Wert 1, 7
• Bei massivem Blutverlust Massivtransfusionsprotokolle aktivieren 6

Besondere klinische Situationen

Sepsis

• Transfusionsbedarf muss individuell beurteilt werden, da optimale Transfusionstrigger bei Sepsis nicht bekannt sind 1
• Keine klare Evidenz, dass Bluttransfusion die Gewebeoxygenierung erhöht 1

Akute Lungeninsuffizienz (ALI) und ARDS

• Alle Anstrengungen unternehmen, um Transfusionen bei Patienten mit Risiko für ALI/ARDS nach Abschluss der Reanimation zu vermeiden 1
• TRALI sollte diagnostiziert und der lokalen Blutbank gemeldet werden, da es häufig unterdiagnostiziert und unterberichtet wird 1

Neurologische Verletzungen

• Unzureichende Daten für spezifische Empfehlungen 1

Risiko-Nutzen-Abwägung

Die Entscheidung zur Transfusion muss die Risiken der Transfusion (erhöhte nosokomiale Infektionen, TRALI, Volumenüberlastung, immunmodulatorische Effekte) gegen die Risiken der Anämie abwägen (reduzierte Sauerstoffzufuhr zu potenziell ischämischem Myokard, erhöhter Herzzeitvolumenbedarf, mögliche Auslösung eines akuten Koronarsyndroms) 4, 5, 8