Puerperio Fisiológico y Patológico: Guía Completa
Definición y Período Temporal
El puerperio es el período de 6-8 semanas después del parto durante el cual la anatomía y fisiología materna regresan a su estado pre-gestacional. 1, 2 Este período representa un tiempo particularmente vulnerable donde pueden ocurrir complicaciones cardiorrespiratorias, sepsis y hemorragia. 3
Puerperio Fisiológico: Cambios Normales
Cambios Hemodinámicos Inmediatos
- Las primeras 12-24 horas post-parto son críticas debido a cambios hemodinámicos importantes y desplazamientos de líquidos que pueden precipitar insuficiencia cardíaca en mujeres con enfermedad cardíaca estructural. 4
- Después del parto, la auto-transfusión de sangre desde las extremidades inferiores y el útero contraído aumenta significativamente la precarga. 4
- El monitoreo hemodinámico debe continuar por al menos 24 horas después del parto. 4
Involución Uterina
- El útero se contrae progresivamente durante las primeras semanas post-parto. 5
- La apariencia de los cambios uterinos fisiológicos puede superponerse con complicaciones post-parto, dificultando la interpretación diagnóstica. 2
Cambios Emocionales y Mentales
- Los cambios emocionales son normales durante el puerperio. 5
- Es fundamental evaluar el bienestar emocional, físico y general de la mujer. 4
Puerperio Patológico: Complicaciones Principales
1. Hemorragia Post-Parto
La hemorragia post-parto es una emergencia que requiere manejo inmediato con oxitocina como primera línea. 3
Manejo Activo del Tercer Período del Parto
- Administrar 5-10 UI de oxitocina por infusión IV lenta o intramuscular inmediatamente después del parto del bebé. 6, 7
- Realizar tracción controlada del cordón y masaje uterino. 6
- La metilergonovina está contraindicada debido al riesgo (>10%) de vasoconstricción e hipertensión. 4, 8
Si Persiste el Sangrado
- Administrar 1g de ácido tranexámico IV dentro de 1-3 horas del inicio del sangrado. 6
- Evitar la remoción manual de la placenta excepto en casos de hemorragia severa e incontrolada. 6
- Para control de sangrado post-parto, pueden agregarse 10-40 unidades de oxitocina a 1000 mL de diluyente no hidratante. 7
Opciones Avanzadas
- Considerar embolización de la arteria uterina si la paciente está hemodinámicamente estable para transferencia a radiología intervencionista. 3
- Ligadura quirúrgica de arterias uterinas o ilíacas internas como alternativa. 3
2. Infecciones Puerperales
Las infecciones post-parto son una causa principal de morbilidad y mortalidad materna prevenible. 9
Endometritis
- Ocurre después del 1.6% (0.9-2.5%) de todos los nacimientos. 10
- La mayoría de las infecciones post-parto ocurren después del alta hospitalaria, usualmente 24 horas después del parto. 9
Factores de Riesgo
- Parto en casa en condiciones no higiénicas 9
- Bajo nivel socioeconómico y nutrición deficiente 9
- Primiparidad y anemia 9
- Ruptura prolongada de membranas 9
- Trabajo de parto prolongado 9
- Múltiples exámenes vaginales durante el trabajo de parto 9
- Cesárea 9
- Retención de secundinas 9
- Hemorragia post-parto 9
Tipos de Transmisión
- Nosocomial: adquiridas en hospitales 9
- Exógena: contaminación externa, especialmente en partos bajo condiciones no higiénicas 9
- Endógena: flora mixta que coloniza el tracto genital de la mujer 9
Otras Infecciones
- Infección de herida quirúrgica 2, 9
- Mastitis 2, 9
- Infección del tracto urinario 2, 9
- Tromboflebitis séptica 2, 9
3. Complicaciones Trombóticas
El tromboembolismo representa un riesgo significativo durante todo el puerperio. 10
Incidencia
- La tasa de incidencia agrupada de tromboembolismo venoso durante embarazo y puerperio es 1.4 por 1000 mujeres (IC 95% 1.0-1.8), del cual 57.5% ocurre en el post-parto. 4
- En un estudio australiano, la incidencia de embolia fue 0.45 por 1000 nacimientos, con 61.3% ocurriendo exclusivamente después del parto. 10
Prevención
- Cuidado meticuloso de las piernas, medias de soporte elástico y deambulación temprana son importantes para reducir el riesgo de tromboembolismo. 4
- Considerar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular una vez controlada la hemorragia y corregida la coagulopatía. 3
- La profilaxis post-parto debe continuar típicamente por 6 semanas, particularmente con factores de riesgo adicionales. 3
4. Cardiomiopatía Periparto
La cardiomiopatía periparto es una emergencia cardiovascular que requiere reconocimiento temprano. 4
Epidemiología
- Prevalencia de 33.5 por 100,000 nacidos vivos en mujeres de 15-35 años, y 77.6 por 100,000 nacidos vivos en general. 4
- El tiempo más frecuente de presentación es durante los primeros días post-parto. 4
Presentación Clínica
- Las mujeres usualmente presentan insuficiencia cardíaca con retención marcada de líquidos. 4
- Menos frecuentemente con accidente cerebrovascular embólico o arritmia. 4
- Los casos más graves tienden a desarrollarse durante los primeros días post-parto. 4
Pronóstico
- Tasas de mortalidad a 6 meses: 10% 4
- Tasas de mortalidad a 2 años: 28% 4
- La función ventricular izquierda retorna a la normalidad en 23-41% de los casos. 4
Manejo
- Terapia estándar para insuficiencia cardíaca 4
- Los anticoagulantes son importantes ya que el riesgo de embolia sistémica es alto. 4
- No se aconseja la lactancia materna en pacientes con sospecha de cardiomiopatía periparto debido a los efectos negativos postulados de los subfragmentos de prolactina. 4
- Varios IECA (captopril, enalapril y quinapril) han sido adecuadamente probados y pueden usarse en mujeres lactantes. 4
5. Complicaciones Relacionadas con Cesárea
Las complicaciones específicas incluyen: 2
- Hematoma del colgajo vesical 2
- Hematoma subfascial 2
- Hematoma de la vaina del recto 2
- Formación de abscesos 2
- Dehiscencia uterina 2
- Ruptura uterina 2
- Fístula vesicovaginal 2
- Endometriosis de pared abdominal 2
6. Trastornos de Salud Mental
Dos tercios de las muertes maternas ocurren en el año después del parto, con una gran proporción debido a condiciones de salud mental. 4
Evaluación Recomendada
- Evaluar si hay síntomas depresivos presentes. 4
- Realizar tamizaje para depresión o ansiedad usando una herramienta validada. 4
- Identificar factores de riesgo para condiciones de salud mental perinatal o contacto previo con servicios de salud mental. 4
- Evaluar estrategias de afrontamiento para asuntos del día a día. 4
- Investigar presencia de violencia interpersonal o abuso. 4
Consideraciones Importantes
- Muchas mujeres reportan que los profesionales de la salud dedican más atención a la salud física que a la mental. 4
- Los profesionales deben abordar depresión post-parto, ansiedad y trastorno por uso de sustancias, conectándolas con recursos comunitarios apropiados. 4
7. Hipertensión y Condiciones Relacionadas
Las condiciones relacionadas con hipertensión son complicaciones significativas en los primeros siete días después del parto. 10
- Las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo tienen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular futura, hipertensión crónica, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular comparado con mujeres con embarazos normotensos. 4
Evaluación Clínica Sistemática Post-Parto
Historia y Evaluación Clínica
- ¿Cómo está su bienestar emocional, físico y general? 4
- ¿Historia de problemas de salud física o mental? 4
- ¿Cicatrización de heridas y presencia de signos o síntomas de infección de herida? 4
- ¿Presencia de síntomas inespecíficos (cefalea, fatiga)? 4
- ¿Dolor de espalda o molestias en pezones y mamas? 4
- Considerar tamizaje para enfermedades cardiovasculares periparto (idealmente usando un algoritmo). 4
Sistema Genitourinario
- ¿Hay factores predisponentes y precipitantes para trastornos del piso pélvico? 4
- Evaluar función intestinal y urinaria. 4
Consideraciones Sociales
- ¿Cuál es su actitud hacia y experiencia del embarazo y parto? 4
- ¿Cuáles son sus redes sociales, calidad de relaciones interpersonales y condiciones de vida? 4
- ¿Es el aislamiento social un factor? 4
- ¿Cuáles son sus arreglos de vivienda, empleo y económicos? 4
Manejo del Parto en Situaciones Especiales
Mujeres con Válvulas Protésicas Anticoaguladas
- Los anticoagulantes orales deben cambiarse a HBPM o heparina no fraccionada desde la semana 36. 4
- Las mujeres tratadas con HBPM deben cambiarse a heparina no fraccionada IV al menos 36 horas antes de la inducción del trabajo de parto o cesárea. 4
- La heparina no fraccionada debe discontinuarse 4-6 horas antes del parto planificado y reiniciarse 4-6 horas después del parto si no hay complicaciones hemorrágicas. 4
- En caso de parto urgente en paciente con anticoagulación terapéutica, se prefiere cesárea para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal en el feto completamente anticoagulado. 4
Posición Durante el Trabajo de Parto
- La mujer debe colocarse en posición de decúbito lateral para atenuar el impacto hemodinámico de las contracciones uterinas. 4
- Una posición sentada puede ser necesaria para mujeres en insuficiencia cardíaca. 4
Analgesia y Anestesia
- La analgesia epidural lumbar es frecuentemente recomendable porque reduce las elevaciones de actividad simpática relacionadas con el dolor, reduce el impulso de pujar y proporciona anestesia para cirugía. 4
- La anestesia regional puede causar hipotensión sistémica y debe usarse con precaución en pacientes con lesiones valvulares obstructivas. 4
- Para cesárea, se han recomendado anestesia espinal continua y anestesia espinal y epidural combinada. 4
Modalidades de Imagen para Evaluación
Ultrasonido Transvaginal
- Frecuentemente la modalidad inicial en la evaluación de trastornos puerperales. 1
Tomografía Computarizada
- Probablemente la técnica de imagen más valiosa cuando se sospecha de condiciones que amenazan la vida. 1
Resonancia Magnética Pélvica
- Se usa cada vez más en casos de hallazgos no concluyentes o si se necesita mayor caracterización, especialmente en el contexto de complicaciones post-quirúrgicas o trastornos placentarios. 1
Consejería para Embarazos Subsecuentes
La consejería sobre planificación familiar es muy importante ya que las mujeres con complicaciones puerperales usualmente están en medio de la formación familiar. 4
Riesgos a Discutir
- Todas las mujeres deben ser informadas sobre los riesgos de un intervalo intergenésico corto, incluyendo riesgos aumentados de morbilidad y mortalidad materna severa. 4
- Las mujeres con condiciones crónicas (diabetes mellitus, hipertensión, obesidad) deben recibir consejería sobre el manejo de estas condiciones durante el período intergenésico. 4
- Las mujeres que experimentaron complicaciones durante el embarazo (preeclampsia, anomalías congénitas) deben recibir consejería comenzando en el período post-parto inmediato sobre el riesgo de recurrencia. 4
Anticoncepción
- Todas las mujeres deben recibir consejería sobre anticoncepción que aborde la seguridad, efectividad, accesibilidad, asequibilidad y aceptabilidad de toda la gama de opciones comenzando en el período prenatal. 4
- La anticoncepción reversible de acción prolongada post-parto es altamente efectiva, y la consejería debe ser centrada en la paciente, evitar coerción e incluir opciones alternativas de esterilización y métodos de acción corta. 4
Seguimiento Post-Parto
La consejería para salud post-parto, anticoncepción y riesgos de embarazos futuros debe iniciarse durante el embarazo y continuar durante todo el período intergenésico. 4
- El monitoreo cercano por al menos 24 horas después del parto es recomendado debido a cambios hemodinámicos significativos y desplazamientos de líquidos que pueden precipitar complicaciones. 6
- La deambulación temprana y el cuidado meticuloso de las piernas son importantes para reducir el riesgo de tromboembolismo. 6