Manejo de Crisis Epiléptica Única con Antecedente de Evento Vascular Cerebral Isquémico
Para un paciente con una crisis epiléptica única después de un evento vascular cerebral isquémico previo, se debe iniciar tratamiento antiepiléptico a largo plazo, ya que este representa una crisis no provocada remota con alto riesgo de recurrencia (>50%). 1, 2
Clasificación de la Crisis Post-ACV
La temporalidad de la crisis determina completamente el manejo:
- Crisis sintomática aguda (inmediata): Ocurre dentro de las primeras 24 horas a 7 días post-ACV, generalmente autolimitada y relacionada con alteraciones metabólicas agudas 1, 2
- Crisis no provocada (remota/tardía): Ocurre después de 7 días del ACV, indica desarrollo de foco epileptogénico con riesgo de recurrencia >50% 1, 2, 3
Dado que la pregunta especifica "antecedente" de ACV isquémico, esto implica que la crisis ocurrió en el período remoto (no en fase aguda del ACV), clasificándola como crisis no provocada.
Recomendaciones de Tratamiento Específicas
Para Crisis Única Remota (Su Caso)
Los médicos de emergencia pueden iniciar medicación antiepiléptica en el servicio de urgencias, o diferir en coordinación con otros proveedores, para pacientes que experimentaron una primera crisis no provocada con historia remota de enfermedad o lesión cerebral. 1
El antecedente de ACV isquémico proporciona sustrato anatómico/fisiológico para crisis recurrentes, aumentando sustancialmente el riesgo 1. La tasa de recurrencia después de una crisis remota post-ACV es >50%, justificando tratamiento después de un solo episodio 1, 2.
Contraste con Crisis Inmediatas
Si la crisis hubiera ocurrido dentro de las primeras 24 horas del ACV: Una crisis única autolimitada que ocurre al inicio o dentro de 24 horas después de un ACV isquémico NO debe tratarse con medicación anticonvulsivante a largo plazo 1. Estas crisis tienen riesgo de recurrencia <50% y no requieren tratamiento crónico 4.
Factores de Riesgo que Aumentan Indicación de Tratamiento
Su paciente tiene múltiples factores que favorecen el tratamiento:
- Compromiso cortical: Aumenta significativamente el riesgo de crisis comparado con lesiones profundas o infratentoriales 2, 5
- Transformación hemorrágica: Si presente, incrementa el riesgo epileptogénico 1, 2
- Demencia preexistente: Asociada con mayor riesgo de crisis tardías 1, 2
Manejo Agudo si la Crisis Está Activa
Si el paciente presenta crisis activa al momento de la evaluación:
- Tratar con medicamentos de acción corta (lorazepam IV) si no es autolimitada 1, 2
- Monitorear signos vitales y estado neurológico rutinariamente para detectar crisis recurrentes 1, 2
- Considerar monitoreo EEG en poblaciones de alto riesgo o con nivel de conciencia reducido inexplicado 1, 2
Selección del Antiepiléptico
Aunque las guías no especifican un fármaco particular para crisis post-ACV 1, considere:
- Evitar fármacos de primera generación que interactúan con warfarina y salicilatos (comunes en pacientes post-ACV) 4
- Lamotrigina y gabapentina han sido probados exitosamente en pacientes post-ACV 4
- Priorizar medicamentos con mínimo impacto en recuperación neuronal y pocas interacciones farmacológicas 2
Advertencias Críticas
NO usar profilaxis antiepiléptica en pacientes post-ACV sin crisis: La administración profiláctica rutinaria de anticonvulsivantes debe evitarse, ya que no hay evidencia de beneficio y existe evidencia de posible daño con efectos negativos en la recuperación neuronal 1, 2.
El número necesario a tratar (NNT) para prevenir una crisis adicional en el primer año en pacientes con crisis sintomática o no provocada es aproximadamente 5 1, lo cual es favorable cuando ya ocurrió una crisis remota.