Abordaje de Trombocitopenia y Anemia Megaloblástica
Anemia Megaloblástica
El tratamiento de la anemia megaloblástica requiere identificar si la deficiencia es de ácido fólico o vitamina B12, y administrar el suplemento apropiado inmediatamente. 1
Diagnóstico y Diferenciación
- Los niveles séricos disminuidos de folato o vitamina B12 son los criterios más confiables para diagnosticar anemia megaloblástica 2
- La morfología sanguínea y de médula ósea por sí sola NO puede diferenciar entre deficiencia de folato y B12 2
- Si los niveles séricos no están disponibles antes de iniciar tratamiento, especialmente en anemia severa, se debe administrar AMBAS vitaminas simultáneamente 2
- La diferenciación posterior se realiza mediante análisis gástrico, radiografías de intestino delgado y prueba de Schilling 2
Tratamiento Específico
- El ácido fólico está indicado para anemia megaloblástica por deficiencia de folato, incluyendo esprue tropical/no tropical, anemias nutricionales, embarazo, infancia o niñez 1
- La deficiencia de folato frecuentemente se debe a ingesta dietética inadecuada 2
- La deficiencia de B12 casi siempre está condicionada por malabsorción específica 2
Manifestaciones Hematológicas Asociadas
- La anemia megaloblástica típicamente presenta macrocitos ovalados, pocos reticulocitos, leucopenia moderada y trombocitopenia 2
- La deficiencia de folato puede causar pseudo-microangiopatía trombótica (pseudo-TMA) con anemia hemolítica y trombocitopenia, que se resuelve con reposición de folato 3
Trombocitopenia
Evaluación Inicial Crítica
El primer paso es SIEMPRE excluir pseudotrombocitopenia recolectando sangre en tubo con heparina o citrato de sodio y repitiendo el conteo plaquetario 4
- El examen del frotis sanguíneo es esencial en cualquier paciente con trombocitopenia 5
- Distinguir entre trombocitopenia aguda versus crónica revisando conteos plaquetarios previos 4
- La trombocitopenia aguda puede requerir hospitalización 4
Estratificación por Severidad y Síntomas
Los pacientes con conteo plaquetario >50 × 10³/μL generalmente son asintomáticos 4
- Conteos entre 20-50 × 10³/μL: manifestaciones cutáneas leves (petequias, púrpura, equimosis) 4
- Conteos <10 × 10³/μL: alto riesgo de sangrado grave 4
- Pacientes con <50 × 10³/μL deben adherirse a restricciones de actividad para evitar sangrado asociado a trauma 4
Causas Comunes Según Contexto
En pacientes estables ambulatorios con trombocitopenia aislada sin enfermedad sistémica, las causas más probables son trombocitopenia inmune primaria (PTI) o trombocitopenia inducida por fármacos 4
Causas que Requieren Hospitalización de Emergencia:
Causas No Emergentes Comunes:
Manejo de Trombocitopenia Inmune Primaria (PTI)
En Adultos:
La esplenectomía se difiere en la mayoría de pacientes por al menos 6 meses, ya que puede ocurrir mejoría espontánea o remisión tardía 6
Opciones de tratamiento de segunda línea para PTI refractaria:
- Rituximab: aproximadamente 60% de pacientes responden, con 40% logrando respuesta completa 6
- Agonistas del receptor de trombopoyetina (romiplostim 1-10 μg/kg subcutáneo semanal; eltrombopag 25-75 mg oral diario) 6
- Ciclosporina A (2.5-3 mg/kg/día): mejoría clínica en >80% de pacientes resistentes a terapia de primera línea 6
- Azatioprina (150 mg/día): respuesta completa en 45% de pacientes 6
En Niños:
La mayoría de niños con PTI recién diagnosticada carecen de síntomas significativos de sangrado y pueden manejarse sin terapia dirigida a elevar el conteo plaquetario, independientemente de qué tan bajo sea el conteo 7
- La incidencia de hemorragia intracraneal en niños con PTI es aproximadamente 0.1-0.5% 6, 7
- Los padres deben ser aconsejados de evitar deportes de contacto con alto riesgo de trauma craneal, pero otras actividades no necesitan restricción 6, 7
- La hospitalización debe reservarse para aquellos con sangrado clínicamente significativo 6
Tratamiento de primera línea cuando es necesario:
- IVIg dosis única 0.8-1 g/kg: efectiva en >80% de pacientes, respuesta en 1-2 días 6, 7
- Prednisona 1-2 mg/kg/día por máximo 14 días O 4 mg/kg/día por 3-4 días: respuesta hasta en 75% de pacientes en 2-7 días 6, 7
- Anti-D IV 50-75 μg/kg: 50-77% logran respuesta plaquetaria, ≥50% responden en 24 horas 6
Para sangrado severo o que amenaza la vida:
- Usar terapia de emergencia combinada inmediatamente: transfusión plaquetaria (dosis 2-3 veces mayor que la usual) + corticosteroides IV en dosis altas (metilprednisolona 30 mg/kg/día) + IVIg o anti-D IV 7
Transfusión de Plaquetas
La transfusión de plaquetas está recomendada cuando hay hemorragia activa O cuando los conteos plaquetarios son <10 × 10³/μL 4
- Es importante asegurar conteos plaquetarios adecuados para disminuir el riesgo de sangrado antes de procedimientos invasivos 4
Anticoagulación en Contexto de Trombocitopenia
La trombocitopenia NO protege contra trombosis, y la terapia antitrombótica frecuentemente se requiere a pesar de conteos plaquetarios muy bajos 5
En pacientes con cáncer y trombocitopenia:
- Conteo plaquetario ≥50 × 10⁹/L: continuar anticoagulación terapéutica completa sin modificación 6
- Conteo 25-50 × 10⁹/L: reducir HBPM a 50% de dosis terapéutica o usar dosis profiláctica 6
- Conteo <25 × 10⁹/L: discontinuar temporalmente anticoagulación, a menos que riesgo trombótico extremadamente alto 6
Trombocitopenia Reactiva
Identificar y tratar la causa subyacente de trombocitosis reactiva mientras se evita terapia antiplaquetaria o citorreductiva innecesaria 8