What bacteria are not covered by a combination of vancomycin and meropenem?

Lacunas de Cobertura da Combinação Vancomicina + Meropenem

A combinação de vancomicina com meropenem não cobre enterococos resistentes à vancomicina (VRE), Stenotrophomonas maltophilia, bactérias produtoras de carbapenemases (CRE/KPC), Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB), e é intrinsecamente inativa contra organismos atípicos e fungos. 1, 2

Lacunas Gram-Positivas

Enterococos Resistentes à Vancomicina (VRE)

• A vancomicina é ativa apenas contra enterococos sensíveis à vancomicina, não cobrindo cepas resistentes 2, 3
• Diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América recomendam agentes alternativos como linezolida ou daptomicina para VRE documentado 4
• Armadilha crítica: Pacientes colonizados com VRE que desenvolvem febre podem necessitar cobertura empírica específica, especialmente em receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas 4

Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA)

• Embora a vancomicina cubra MRSA, o meropenem não tem atividade contra MRSA 1, 5
• A combinação não oferece vantagem adicional contra MRSA além da vancomicina isolada 4

Lacunas Gram-Negativas Críticas

Enterobactérias Produtoras de Carbapenemases (CRE/KPC)

• Organismos produtores de NDM-1, KPC e outras carbapenemases tornam o meropenem ineficaz 6
• Para CRE com MIC de meropenem ≥8 mg/L, a terapia combinada com um segundo agente ativo é necessária, não apenas vancomicina 7
• Decisão algorítmica: Se suspeita de CRE, adicionar polimixina, tigeciclina ou ceftazidima-avibactam, não apenas vancomicina 7

Stenotrophomonas maltophilia

• Intrinsecamente resistente a todos os carbapenêmicos, incluindo meropenem 1
• Requer trimetoprim-sulfametoxazol como agente de escolha 4

Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenêmicos (CRAB)

• Cepas resistentes a carbapenêmicos não são cobertas por meropenem 8
• Requer polimixinas (colistina) como terapia primária 7, 8
• A adição de vancomicina pode ter efeito sinérgico com colistina contra CRAB, mas não substitui a necessidade de polimixinas 8

Serratia marcescens com Resistência Emergente

• Pode desenvolver resistência durante a terapia com meropenem 9
• Monitoramento essencial: Culturas de seguimento são necessárias para documentar clearance da infecção 9

Lacunas em Organismos Específicos

Bactérias Atípicas

• Mycoplasma, Chlamydia e Legionella não são cobertas por nenhum dos dois agentes 1, 2
• Requerem macrólidos ou fluoroquinolonas respiratórias

Anaeróbios Específicos

• Embora o meropenem cubra a maioria dos anaeróbios, Clostridium difficile não é adequadamente tratado por esta combinação 1
• C. difficile requer vancomicina oral ou fidaxomicina, não vancomicina intravenosa 1

Organismos Intrinsecamente Resistentes à Colistina

• Serratia marcescens é intrinsecamente resistente à colistina, limitando opções se resistente a carbapenêmicos 9
• Requer fluoroquinolonas ou piperacilina-tazobactam se sensível 9

Patógenos Não-Bacterianos

Fungos

• Nenhuma atividade antifúngica de vancomicina ou meropenem 1, 2
• Pacientes imunocomprometidos com febre persistente após 4-7 dias requerem cobertura antifúngica empírica 4
• Algoritmo de decisão: Em neutropenia febril, adicionar voriconazol ou equinocandina se febre persiste >96 horas 4

Micobactérias

• Mycobacterium tuberculosis e micobactérias não-tuberculosas não são cobertas 2, 3
• Requerem regimes específicos anti-tuberculose

Considerações de Resistência Específicas

Streptococcus pneumoniae Resistente à Penicilina

• Cepas com alta resistência à penicilina podem ter sensibilidade reduzida ao meropenem 4
• A vancomicina permanece ativa, mas monoterapia pode ser inadequada para meningite 4

Estreptococos Viridans Resistentes ou Tolerantes

• Algumas cepas são resistentes ou tolerantes à penicilina e podem ter sensibilidade reduzida 4
• Mortalidade pode ser maior se vancomicina não for iniciada precocemente em pacientes neutropênicos 4

Armadilhas Clínicas Importantes

• Uso excessivo: Esta combinação é excessivamente ampla para infecções comunitárias típicas e deve ser reservada para situações específicas 10
• Pressão seletiva: O uso desnecessário aumenta organismos produtores de carbapenemases e enterococos resistentes à vancomicina 10
• Nefrotoxicidade: A combinação requer monitoramento renal rigoroso, especialmente com vancomicina 10
• Descalonamento obrigatório: Suspender vancomicina após 2-3 dias se bactérias sensíveis não forem recuperadas 4, 10