Manejo de Cefalea Persistente con Banderas Rojas
Los pacientes con cefalea persistente y banderas rojas requieren evaluación inmediata para descartar causas secundarias potencialmente mortales mediante neuroimagen urgente antes de considerar cualquier tratamiento sintomático. 1, 2
Identificación de Banderas Rojas Críticas
Las siguientes características demandan evaluación urgente con neuroimagen:
- Cefalea "en trueno" o inicio súbito - puede indicar hemorragia subaracnoidea 1, 2, 3
- Cefalea que empeora en posición recostada o con maniobra de Valsalva - sugiere presión intracraneal aumentada 1, 2, 3
- Déficits neurológicos focales (debilidad, cambios sensoriales, alteraciones visuales) - pueden indicar accidente cerebrovascular, hemorragia o lesión ocupante de espacio 1, 2, 3
- Cefalea que despierta al paciente del sueño o empeora progresivamente - ambas son características preocupantes 1, 2, 3
- Cefalea de inicio nuevo después de los 50 años - la migraña típicamente remite con la edad, mientras que la incidencia de cefaleas secundarias aumenta sustancialmente 2, 3
- Cambio significativo en el patrón de cefalea en pacientes con cefalea previa 1, 3
Protocolo de Neuroimagen Urgente
La presencia de cualquier bandera roja requiere neuroimagen antes de iniciar tratamiento:
- TC de cráneo sin contraste es el estudio de primera línea en el contexto agudo/emergencia, especialmente si se sospecha hemorragia 2, 3
- RM cerebral con y sin contraste es preferible cuando está disponible, particularmente para cefalea persistente, ya que proporciona detección superior de masas, isquemia y otras anormalidades estructurales 2, 3
- El umbral para neuroimagen debe ser más bajo en pacientes mayores de 50 años con cefalea nueva, incluso sin banderas rojas clásicas 1, 2
Evaluación Complementaria si la Neuroimagen es Normal
Si la TC/RM es normal pero persiste sospecha de hemorragia subaracnoidea:
- Punción lumbar para análisis de LCR es obligatoria para confirmar o descartar hemorragia, infección, tumor o trastornos relacionados con hipertensión o hipotensión del LCR 3, 4
Errores Comunes a Evitar
Nunca asuma cefalea primaria sin evaluación exhaustiva de causas secundarias en presencia de banderas rojas - las causas secundarias, comorbilidades y eventos adversos son más probables en pacientes mayores 2
Consideraciones especiales en mayores de 50 años:
- El inicio aparente de migraña después de los 50 años debe despertar sospecha de causa subyacente 2
- Existe poca evidencia para todos los medicamentos para migraña en grupos de edad avanzada, requiriendo selección cuidadosa de medicamentos 2
- Sea cauteloso con el uso de triptanes debido a mayor probabilidad de enfermedad cardiovascular y factores de riesgo 2
Criterios de Referencia Urgente
Referencia inmediata al servicio de urgencias si:
- Cualquier bandera roja está presente 1, 2, 3
- Signos de papiledema, rigidez de nuca, estado inmunocomprometido 5, 4
- Cambios de personalidad o cefalea posterior a trauma 5, 4
Referencia no urgente a neurología/especialista en cefalea si:
- Cefalea de diagnóstico incierto después de evaluación inicial 2, 6
- Pobre respuesta a estrategias de manejo inicial 2, 6
- Migraña con aura persistente o debilidad motora asociada 6
- Cefalea en racimos 6
Solo si se Excluyen Causas Secundarias
Si todas las banderas rojas son negativas y la neuroimagen es normal, entonces considere cefalea primaria:
- Migraña crónica requiere ≥15 días de cefalea por mes durante >3 meses, con ≥8 días cumpliendo criterios de migraña 2, 3
- Topiramate 50-100 mg oral diario es el tratamiento profiláctico de primera línea para migraña crónica según la American Headache Society 1
- OnabotulinumtoxinA es la única terapia aprobada por FDA específicamente para profilaxis de cefalea en adultos con migraña crónica 7
- Alternativas profilácticas incluyen amitriptilina, beta-bloqueadores y candesartán 1
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