How to classify a single episode of syncope and determine its type?

Clasificación del Síncope Único y Determinación del Tipo

Evaluación Inicial Obligatoria

La evaluación inicial de un episodio único de síncope debe incluir historia clínica detallada, examen físico con medición de presión arterial ortostática, y electrocardiograma de 12 derivaciones, lo cual establece el diagnóstico en hasta 50% de los casos 1, 2.

Componentes Clave de la Historia Clínica

La historia debe enfocarse en características específicas que permiten clasificar el tipo de síncope 1:

Circunstancias antes del evento:

• Posición durante el episodio (supino, sentado, de pie) 1
• Actividad (reposo, cambio postural, durante/después de ejercicio, micción, defecación, tos, deglución) 1
• Factores precipitantes (lugares calurosos o concurridos, bipedestación prolongada, período postprandial, miedo, dolor intenso, movimientos del cuello) 1

Síntomas prodrómicos:

• Náusea, vómito, malestar abdominal, sensación de frío, sudoración, visión borrosa, mareo 1
• Palpitaciones antes del evento 1

Durante el evento (testigos):

• Forma de caída, color de la piel (palidez, cianosis, rubor), duración de la pérdida de conciencia, movimientos (tónicos, clónicos, mioclonías mínimas) 1

Después del evento:

• Confusión, dolor muscular, lesiones, dolor torácico, palpitaciones, incontinencia 1

Antecedentes:

• Historia familiar de muerte súbita o enfermedad cardíaca arritmogénica 1
• Enfermedad cardíaca previa 1
• Medicamentos (antihipertensivos, antiarrítmicos, diuréticos, agentes que prolongan QT) 1

Examen Físico Dirigido

• Examen cardiovascular completo buscando soplos, galopes, signos de insuficiencia cardíaca 3, 2
• Medición de presión arterial en posiciones acostado, sentado y de pie 1, 3
• Masaje del seno carotídeo en pacientes >40 años 1, 3

Electrocardiograma

Buscar anormalidades específicas que sugieren síncope arrítmico 1:

• Bloqueo bifascicular o trifascicular 1
• Anormalidades de conducción intraventricular (QRS ≥0.12 s) 1
• Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I o tercer grado 1
• Bradicardia sinusal asintomática (<50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausas ≥3 segundos 1
• Complejos QRS preexcitados 1
• QT prolongado 1
• Patrón de Brugada (BRD con elevación ST en V1-V3) 1
• Ondas Q que sugieren infarto previo 1

Clasificación por Tipo de Síncope

1. Síncope Neuromediado (Reflejo)

Diagnóstico establecido cuando 1, 4:

• Ausencia de enfermedad cardíaca 1
• Historia prolongada de síncope 1
• Desencadenado por visión, sonido, olor o dolor desagradable 1
• Bipedestación prolongada o lugares calurosos/concurridos 1
• Náusea y vómito asociados 1
• Durante o después de las comidas 1
• Con rotación de cabeza o presión sobre seno carotídeo 1
• Después de ejercicio 1

Subtipos:

• Vasovagal clásico: precipitado por estrés emocional, dolor, miedo, bipedestación prolongada 4, 2
• Situacional: durante/inmediatamente después de micción, defecación, tos, deglución 1, 4

2. Síncope Ortostático

Diagnóstico establecido cuando 1, 2:

• Ocurre después de ponerse de pie 1
• Relación temporal con inicio de medicación hipotensora o cambios de dosis 1
• Documentación de hipotensión ortostática (caída de PAS ≥20 mmHg o a <90 mmHg al ponerse de pie) 1, 2
• Presencia de neuropatía autonómica o Parkinsonismo 1

3. Síncope Cardíaco

Diagnóstico establecido cuando 1:

• Presencia de enfermedad cardíaca estructural severa 1
• Durante ejercicio o en posición supina 1
• Precedido por palpitaciones o acompañado de dolor torácico 1
• Historia familiar de muerte súbita 1

Diagnóstico confirmado por ECG cuando hay 1:

• Bradicardia sinusal persistente <40 lpm despierto o pausas sinusales repetitivas 1
• Bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado 1
• Bloqueo de rama izquierda y derecha alternante 1
• Taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular paroxística rápida 1
• Episodios no sostenidos de TV polimórfica con QT largo o corto 1
• Mal funcionamiento de marcapasos o DAI con pausas cardíacas 1

4. Síncope Cerebrovascular (Raro)

Sospechar cuando 1:

• Síncope con ejercicio de brazos 1
• Diferencias en presión arterial o pulso entre ambos brazos 1

Estratificación de Riesgo

Características de Alto Riesgo (Requieren Hospitalización)

3, 4, 2:

• Edad >60-65 años 3, 4
• ECG anormal 3, 4
• Enfermedad cardíaca estructural conocida o insuficiencia cardíaca 3, 4
• Síncope durante ejercicio o en posición supina 3, 4
• Ausencia de síntomas prodrómicos 3, 4
• Historia familiar de muerte súbita 3, 4
• Presión arterial sistólica <90 mmHg 3, 4

Características de Bajo Riesgo (Manejo Ambulatorio)

3, 4, 2:

• Edad joven sin enfermedad cardíaca 3, 4
• ECG normal 3, 4
• Síncope solo al ponerse de pie 3, 4
• Síntomas prodrómicos claros 3, 4
• Desencadenantes situacionales específicos 3, 4

Algoritmo de Estudios Adicionales

Para Episodio Único con Sospecha de Síncope Neuromediado

En pacientes jóvenes sin enfermedad cardíaca con episodio único, la mayoría probablemente tiene síncope neuromediado y no se requieren pruebas de confirmación 1.

Si hay episodios recurrentes o severos 1:

• Prueba de mesa basculante 1
• Masaje del seno carotídeo en pacientes >40 años 1

Para Sospecha de Síncope Cardíaco

1, 3:

• Ecocardiografía: cuando se sospecha enfermedad estructural 1, 3
• Monitoreo electrocardiográfico prolongado: cuando se sospecha arritmia 1, 3
• Prueba de esfuerzo: para síncope durante o después de ejercicio 1, 3
• Estudio electrofisiológico: en casos seleccionados con enfermedad cardíaca 1

Estudios NO Recomendados Rutinariamente

3, 2:

• Pruebas de laboratorio comprehensivas: solo ordenar basado en sospecha clínica específica 3, 2
• Imágenes cerebrales (TC/RM): solo si hay hallazgos neurológicos focales (rendimiento diagnóstico 0.24-1%) 3, 2
• EEG: solo si se sospecha actividad convulsiva (rendimiento diagnóstico 0.7%) 3, 2
• Ultrasonido carotídeo: no recomendado sin hallazgos neurológicos focales (rendimiento diagnóstico 0.5%) 3, 2

Errores Comunes a Evitar

• No distinguir síncope de otras causas de pérdida transitoria de conciencia (convulsiones, trauma, cataplejía) 1
• Ordenar paneles de laboratorio comprehensivos sin indicación clínica específica 3, 2
• Solicitar imágenes cerebrales, EEG o ultrasonido carotídeo sin hallazgos neurológicos focales 3, 2
• No reconocer que el síncope en paciente con enfermedad cardíaca estructural conlleva mayor riesgo de mortalidad 1
• Uso excesivo de monitoreo Holter de corta duración sin considerar la frecuencia de los síntomas 5

Manejo del Síncope No Explicado

Si después de la evaluación inicial no se determina la causa 1:

• Reevaluar todo el estudio buscando hallazgos sutiles o nueva información histórica 1
• En pacientes sin enfermedad cardíaca, el diagnóstico más probable es síncope neuromediado 1
• Considerar monitoreo prolongado con grabador de asa implantable para síncope recurrente no explicado 1, 3
• Consulta con especialidad apropiada si hay indicios no explorados de enfermedad cardíaca o neurológica 1, 3