Manejo del Síncope Vasovagal
La educación del paciente sobre el diagnóstico y pronóstico benigno del síncope vasovagal es el tratamiento fundamental recomendado para todos los pacientes, seguido de medidas no farmacológicas como maniobras de contrapresión física, aumento de sal y líquidos, y solo en casos recurrentes considerar midodrina como primera línea farmacológica. 1, 2
Estrategia de Tratamiento Inicial (Clase I)
Educación y Medidas Generales
- La educación del paciente es obligatoria: explicar la naturaleza benigna del síncope vasovagal, el pronóstico favorable, y la probabilidad de recurrencia basada en su historia clínica 1, 2
- Reconocimiento de síntomas prodrómicos: enseñar al paciente a identificar señales de advertencia (mareo, náusea, sudoración, visión borrosa) para tomar medidas preventivas antes de perder el conocimiento 1, 2
- Evitar factores desencadenantes: ambientes calurosos y confinados, deshidratación, posición ortostática prolongada, estrés emocional, y venopunción cuando sea posible 1, 2
- Modificar o suspender medicamentos hipotensores: reducir o discontinuar vasodilatadores crónicos y diuréticos que contribuyen a los síntomas 1, 3
Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)
Maniobras de Contrapresión Física (Clase IIa)
- Las maniobras de contrapresión física son útiles en pacientes con período prodrómico suficientemente largo 1
- Cruce de piernas con tensión muscular, ponerse en cuclillas, y tensión isométrica de brazos o agarre de manos durante síntomas prodrómicos 2, 3, 4
- Estas maniobras aumentan la presión arterial sistólica de 65±13 a 106±16 mmHg y pueden prevenir o posponer el síncope 4
- En un estudio, 13 de 20 pacientes reportaron beneficio al aplicar estas maniobras en la vida diaria 4
Expansión de Volumen
- Aumentar la ingesta de sal y líquidos (2-2.5 litros por día) es razonable a menos que esté contraindicado (hipertensión, insuficiencia cardíaca) 1, 2
- Bebidas deportivas y tabletas de sal pueden usarse como expansores de volumen 1, 2
- Comidas frecuentes con contenido reducido de carbohidratos para evitar hipotensión postprandial 3
Medidas Posturales y Físicas
- Dormir con la cabecera elevada >10° puede ayudar en síncope relacionado con postura 1, 2, 3
- Prendas de compresión o fajas abdominales reducen el estancamiento venoso en extremidades inferiores 2, 3
- Entrenamiento de inclinación (tilt-training): períodos progresivamente prolongados de postura vertical forzada en pacientes altamente motivados, aunque su utilidad es incierta (Clase IIb) 1, 2
- Programa de ejercicio moderado, especialmente natación 1, 2
Nota importante: Aproximadamente la mitad de los pacientes con síncope vasovagal frecuente aún experimentan recurrencias a pesar del tratamiento no farmacológico, pero la carga de síncope y la calidad de vida mejoran significativamente 5
Tratamiento Farmacológico (Segunda Línea)
Midodrina (Clase IIa)
- Midodrina es razonable en pacientes con síncope vasovagal recurrente sin historia de hipertensión, insuficiencia cardíaca o retención urinaria 1
- Dosis: 10 mg tres veces al día 3
- Es la terapia farmacológica de primera línea para pacientes con presíncope o síncope frecuente, o aquellos con pródromos breves o ausentes 6
Fludrocortisona (Clase IIb)
- Puede ser razonable para pacientes con síncope vasovagal recurrente y respuesta inadecuada a sal y líquidos, a menos que esté contraindicado 1
- Dosis baja: 0.1-0.2 mg por día 2, 3
- Considerar en pacientes que no responden a medidas no farmacológicas 2
Betabloqueadores (Clase III - NO Recomendados)
- La evidencia no apoya la eficacia de los betabloqueadores 1, 2, 3
- Pueden agravar la bradicardia en algunos casos cardioinhibitorios 1
- Podrían ser razonables solo en pacientes ≥42 años con síncope vasovagal recurrente (Clase IIb), pero esta recomendación es débil 1
Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (Clase IIb)
- Podrían considerarse en pacientes con síncope vasovagal recurrente, pero la evidencia es limitada 1
Tratamiento con Marcapasos (Casos Muy Selectos)
- El marcapasos de doble cámara podría ser razonable (Clase IIb) en pacientes altamente seleccionados 1
- Indicaciones específicas según guías europeas: síncope vasovagal cardioinhibitorio con frecuencia >5 ataques por año o lesión física grave/accidente, edad >40 años, y después de que las terapias alternativas hayan fallado 1, 2
- Marcapasos indicado en síndrome del seno carotídeo cardioinhibitorio o mixto 1, 3
- Advertencia: Los estudios sobre marcapasos en síncope vasovagal muestran resultados contradictorios; de 5 ensayos controlados aleatorizados, 3 fueron positivos y 2 negativos 1
Consideraciones Especiales
Cuándo NO Tratar
- El tratamiento no es necesario en pacientes que han tenido un solo episodio de síncope y no están en un entorno de alto riesgo 1, 2
Pacientes de Alto Riesgo
- Conductores de vehículos comerciales, pilotos, operadores de maquinaria, atletas competitivos requieren enfoques de tratamiento más agresivos 1, 3
Trampas Comunes a Evitar
- No sobretratar pacientes con episodios infrecuentes 2
- No ignorar la hipertensión supina/nocturna al usar estrategias de expansión de volumen 2
- No usar betabloqueadores como primera línea 1, 2, 3
- No olvidar suspender o modificar medicamentos hipotensores contribuyentes 2, 3
Algoritmo de Manejo Práctico
- Todos los pacientes: Educación + evitar desencadenantes + reconocer pródromos 1, 2
- Síncope recurrente: Añadir maniobras de contrapresión física + aumento de sal/líquidos (2-2.5 L/día) 1, 2
- Falla de medidas no farmacológicas: Midodrina 10 mg tres veces al día (si no hay contraindicaciones) 1, 3, 6
- Respuesta inadecuada a midodrina: Considerar fludrocortisona 0.1-0.2 mg/día 1, 2
- Casos refractarios muy selectos (>40 años, >5 episodios/año, lesiones): Evaluar para marcapasos 1, 2