Tratamiento de la Migraña Vestibular
Enfoque Terapéutico Inicial
El tratamiento de primera línea para la migraña vestibular consiste en modificaciones del estilo de vida seguidas por medicamentos preventivos como betabloqueadores (atenolol, propranolol), topiramato o candesartán cuando los síntomas ocurren ≥2 días por mes a pesar del tratamiento agudo optimizado. 1
Modificaciones del Estilo de Vida (Primera Intervención)
Las siguientes modificaciones deben implementarse antes de considerar farmacoterapia 1:
- Limitar la ingesta de sal/sodio 1
- Evitar cafeína excesiva, alcohol y nicotina 1
- Mantener comidas bien balanceadas e hidratación adecuada 1
- Establecer patrones regulares de sueño 1
- Implementar técnicas de manejo del estrés 1
- Realizar ejercicio regular 1
- Identificar y manejar alergias 1
Tratamiento Agudo de los Ataques
Medicamentos para Síntomas Agudos
Durante un ataque agudo, el manejo incluye 1, 2:
- Antieméticos: difenhidramina, meclizina o metoclopramida para aliviar náuseas y vértigo 1, 2
- Triptanos: pueden usarse para tratar la cefalea concurrente en pacientes con migraña vestibular 1, 3
- Supresores vestibulares: escopolamina puede suprimir ataques agudos de vértigo, aunque con efectos secundarios significativos; las benzodiazepinas pueden ayudar con síntomas agudos pero conllevan riesgo de dependencia 1
Advertencia crítica: Los supresores vestibulares NO deben usarse para manejo a largo plazo 1. Su uso debe limitarse al control sintomático agudo únicamente.
Tratamiento Preventivo Farmacológico
Medicamentos de Primera Línea
Cuando los síntomas ocurren ≥2 días por mes a pesar del tratamiento agudo optimizado, considere 4, 1:
- Betabloqueadores: atenolol, bisoprolol, metoprolol o propranolol 4, 1
- Topiramato 4, 1
- Candesartán 4, 1
Medicamentos de Segunda Línea
Si los de primera línea fallan o están contraindicados 4, 5:
- Flunarizina: basándose en dos ensayos clínicos aleatorizados, debe considerarse como opción de primera línea según evidencia reciente 3
- Amitriptilina: especialmente útil en pacientes con ansiedad comórbida 4, 5
- Valproato de sodio (en hombres) 4
- Venlafaxina 5, 3
Medicamentos de Tercera Línea
- Anticuerpos monoclonales anti-CGRP: erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab 4, 1
- OnabotulinumtoxinA: puede considerarse para migraña crónica con síntomas vestibulares 1
Opciones Adicionales para Casos Refractarios
- Acetazolamida: puede ser razonable en pacientes refractarios 6
- Lamotrigina: preferida cuando el vértigo es más frecuente que las cefaleas 6, 5
Tratamiento No Farmacológico
Rehabilitación Vestibular
- La rehabilitación vestibular es una opción preventiva sólida y puede ser útil cuando hay complicaciones como pérdida de confianza en el equilibrio o dependencia visual 5, 3, 7
- Puede usarse como complemento a medicamentos o como tratamiento independiente cuando la medicación está contraindicada 4, 1
Terapias Conductuales
- Terapia cognitivo-conductual: puede combinarse con medicamentos preventivos 4, 1
- Técnicas de relajación y biorretroalimentación: pueden ser tan efectivas como el enfoque farmacológico 2
- Manejo del estrés: componente esencial del tratamiento 1
Duración del Tratamiento y Evaluación
Cronograma de Evaluación
- Medicamentos preventivos orales: evaluar eficacia después de 2-3 meses a dosis terapéutica 1
- Anticuerpos monoclonales anti-CGRP: evaluar eficacia después de 3-6 meses 1
- OnabotulinumtoxinA: evaluar eficacia después de 6-9 meses 1
Duración del Tratamiento
- Considerar pausar el tratamiento después de 6-12 meses de control exitoso para determinar si la terapia preventiva puede suspenderse 1
Trampas Comunes a Evitar
Errores Críticos en el Manejo
- NO usar supresores vestibulares a largo plazo: estos medicamentos no están recomendados para manejo crónico 1
- NO sobreutilizar medicamentos agudos: esto aumenta el riesgo de cefalea por uso excesivo de medicamentos 1
- NO abandonar el tratamiento prematuramente: la eficacia toma semanas a meses en establecerse 1
- NO usar alcaloides ergóticos orales, opioides o barbitúricos: tienen eficacia cuestionable con efectos adversos considerables y riesgo de dependencia 1
Consideraciones Importantes
- El fracaso de un tratamiento preventivo no predice el fracaso de otras clases de medicamentos 1
- La adherencia al tratamiento mejora con esquemas de dosificación simplificados 1
- Establecer expectativas realistas: la eficacia rara vez se observa inmediatamente y puede tomar varias semanas a meses 1
- Reconocer y manejar comorbilidades como ansiedad, depresión y trastornos del sueño 1
Selección de Medicamento Según Comorbilidades
La elección del medicamento debe guiarse por el perfil de efectos secundarios y las comorbilidades del paciente 5: