When to switch treatment in diabetic ketoacidosis (DKA)?

Cuándo Realizar el Switch en Cetoacidosis Diabética

Debe administrar insulina basal subcutánea (glargina o detemir) 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa de insulina para prevenir la recurrencia de cetoacidosis y la hiperglucemia de rebote. 1, 2, 3

Criterios de Resolución de CAD Antes del Switch

Antes de considerar la transición a insulina subcutánea, la CAD debe estar completamente resuelta según los siguientes parámetros:

• Glucosa <200 mg/dL 2, 3
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 1, 2, 3
• pH venoso >7.3 2, 3
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L 2, 3

Trampa crítica: No suspenda la insulina IV basándose únicamente en la normalización de la glucosa; la cetoacidosis puede persistir incluso con glucemia controlada. 3

Protocolo de Transición Paso a Paso

1. Verificar Resolución Completa de CAD

• Confirme que TODOS los criterios de resolución estén presentes simultáneamente 2, 3
• La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorear la resolución de CAD 2, 3

2. Evaluar Capacidad de Ingesta Oral

• El paciente debe poder comer antes de realizar la transición completa 1, 3
• Si el paciente permanece en ayuno (NPO), continúe la insulina IV y el reemplazo de líquidos, suplementando con insulina regular subcutánea según sea necesario 3

3. Administrar Insulina Basal Subcutánea

• Tiempo crítico: Administre insulina basal (glargina o detemir) 2-4 horas ANTES de suspender la infusión IV 1, 2, 3, 4
• Este intervalo de tiempo es esencial para prevenir la recurrencia de cetoacidosis, que es el error más común en el manejo de CAD 1

4. Iniciar Régimen de Múltiples Dosis

• Una vez que el paciente pueda comer, inicie un esquema de múltiples dosis combinando insulina de acción corta/rápida e insulina de acción intermedia/prolongada 1, 2, 3
• Para pacientes recién diagnosticados, inicie con aproximadamente 0.5-1.0 unidades/kg/día 2

Monitoreo Durante la Transición

• Glucemia: Verifique cada 2-4 horas mientras el paciente esté en ayuno 1, 2
• Electrolitos: Continúe monitoreando, particularmente el potasio, ya que la insulina impulsa el potasio intracelularmente 1
• Objetivo glucémico: Mantenga niveles entre 100-180 mg/dL durante la transición 2

Consideraciones Especiales para CAD Leve

Para CAD leve no complicada, existe evidencia de que la insulina subcutánea de acción rápida puede usarse desde el inicio:

• Los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos son igualmente efectivos y más seguros que la insulina IV cuando se combinan con manejo agresivo de líquidos 2, 5, 6
• Puede administrarse en el departamento de emergencias o unidades de cuidados intermedios, siendo más seguro y costo-efectivo 2
• La insulina regular subcutánea puede administrarse cada 4 horas para CAD leve (incrementos de 5 unidades por cada 50 mg/dL de aumento de glucosa por encima de 150 mg/dL, hasta 20 unidades para glucosa de 300 mg/dL) 2

Errores Críticos a Evitar

• NO suspenda la insulina IV sin administración previa de insulina basal: Este es el error más común que conduce a la recurrencia de CAD 1
• NO interrumpa la infusión de insulina cuando los niveles de glucosa caigan: Esto es una causa común de cetoacidosis persistente o empeoramiento 3
• NO olvide agregar dextrosa cuando la glucosa caiga por debajo de 250 mg/dL: Cambie a dextrosa al 5% con solución salina al 0.45-0.75% mientras continúa la terapia con insulina 3
• NO termine prematuramente la terapia con insulina antes de la resolución completa de la cetosis: Esto puede llevar a la recurrencia de CAD 3

Manejo de Electrolitos Durante la Transición

• Mantenga el potasio sérico entre 4-5 mEq/L durante todo el tratamiento 2, 3
• Si K+ <3.3 mEq/L, retrase la terapia con insulina y reemplace agresivamente el potasio hasta que los niveles alcancen ≥3.3 mEq/L para prevenir arritmias potencialmente mortales 3
• Una vez que K+ esté entre 3.3-5.5 mEq/L, agregue 20-30 mEq de potasio por litro de líquido IV (use 2/3 KCl y 1/3 KPO₄) 2, 3