What is the treatment for diabetic ketoacidosis?

Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética

Manejo Inicial y Reanimación con Líquidos

El tratamiento de la cetoacidosis diabética requiere reanimación agresiva con líquidos, insulina intravenosa continua, corrección de electrolitos y tratamiento de la causa precipitante, con monitoreo estrecho para prevenir complicaciones potencialmente mortales. 1, 2

Terapia de Líquidos

• Iniciar con soluciones electrolíticas balanceadas a una tasa de 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 2, 3
• Continuar la reposición de líquidos para corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas, asegurando que el cambio en la osmolalidad sérica no exceda 3 mOsm/kg/hora 1, 4
• Una vez que la glucosa alcanza 200-250 mg/dL, cambiar a dextrosa al 5% con solución salina al 0.45-0.75% mientras se continúa la infusión de insulina 1, 2

Terapia con Insulina

Protocolo de Administración

• Administrar un bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal, seguido de una infusión continua a 0.1 U/kg/hora 1, 2, 3
• Si la glucosa plasmática no disminuye 50 mg/dL del valor inicial en la primera hora, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de 50-75 mg/hora 1, 3
• Nota importante: En pacientes pediátricos, no se recomienda el bolo inicial; iniciar directamente con la infusión continua a 0.1 U/kg/hora 1

Objetivos Glucémicos

• Mantener niveles de glucosa entre 100-180 mg/dL durante el tratamiento 2, 3
• Cuando la glucosa cae por debajo de 200-250 mg/dL, agregar dextrosa a la solución de hidratación mientras se continúa la insulina a una tasa reducida para prevenir la terminación prematura de la terapia 2

Manejo de Electrolitos

Potasio

• Antes de iniciar insulina, excluir hipokalemia (K+ <3.3 mEq/L) para evitar arritmias cardíacas, paro cardíaco y debilidad de músculos respiratorios 1, 3
• Una vez asegurada la función renal y conocidos los niveles de potasio sérico, agregar 20-40 mEq/L de potasio a la infusión cuando los niveles caen por debajo de 5.5 mEq/L 1, 2, 3
• Usar una combinación de 2/3 KCl o acetato de potasio y 1/3 KPO4 para mantener la concentración de potasio sérico entre 4-5 mEq/L 1, 3

Bicarbonato

• El uso de bicarbonato generalmente NO está recomendado en pacientes con cetoacidosis diabética, ya que no mejora la resolución de la acidosis ni el tiempo de alta hospitalaria 1, 2, 3
• Considerar bicarbonato solo en casos severos con pH <6.9: administrar 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400 mL de agua estéril a 200 mL/hora 3

Fosfato

• La reposición rutinaria de fosfato no ha demostrado beneficios en los resultados clínicos 3
• Considerar reposición (20-30 mEq/L de fosfato de potasio) solo en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dL 4, 3

Monitoreo Durante el Tratamiento

Parámetros de Laboratorio

• Extraer sangre cada 2-4 horas para determinar electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina y osmolalidad 4, 3
• El pH venoso (típicamente 0.03 unidades menor que el pH arterial) y el anión gap pueden seguirse para monitorear la resolución de la acidosis 3
• La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorear la cetoacidosis diabética, ya que el método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona 1, 3

Monitoreo Clínico

• Monitorear entrada/salida de líquidos, parámetros hemodinámicos y examen clínico para evaluar el progreso con la reposición de líquidos 3
• Implementar monitoreo cardíaco continuo para detectar arritmias tempranamente, especialmente importante en casos severos 2, 3
• Vigilar cuidadosamente signos de edema cerebral: letargo, cambios de comportamiento, convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio 4, 3

Criterios de Resolución

La resolución de la cetoacidosis diabética requiere TODOS los siguientes criterios: 3

• Glucosa <200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• pH venoso >7.3
• Anión gap ≤12 mEq/L

Transición a Insulina Subcutánea

• Administrar insulina basal (intermedia o de acción prolongada) 2-4 horas ANTES de suspender la insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote 1, 2, 4, 3
• Algunos estudios sugieren que agregar una dosis baja de análogo de insulina basal subcutánea (ej. glargina) junto con la insulina IV puede prevenir la hiperglucemia de rebote sin aumentar el riesgo de hipoglucemia 1
• Para pacientes recién diagnosticados, iniciar un régimen de múltiples dosis de insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada a aproximadamente 0.5-1.0 U/kg/día 3

Identificación y Tratamiento de Causas Precipitantes

Evaluación Inicial

• Obtener cultivos bacterianos de orina, sangre y otros sitios según sea necesario, y administrar antibióticos apropiados si se sospecha infección 4, 3
• Buscar infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u otros factores estresantes agudos que puedan haber precipitado la cetoacidosis 2, 3

Consideraciones Especiales con Medicamentos

• Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse 3-4 días antes de cualquier cirugía planificada para prevenir cetoacidosis diabética 2, 3
• Los inhibidores de SGLT2 pueden causar cetoacidosis diabética euglucémica; suspenderlos si se sospecha esta complicación 3, 5

Casos Especiales: Cetoacidosis Diabética Leve

• Para cetoacidosis diabética leve no complicada, los análogos de insulina de acción rápida subcutáneos pueden usarse en el departamento de emergencias o unidades de cuidados intermedios con manejo agresivo de líquidos 1, 3
• Este enfoque puede ser más seguro y más costo-efectivo que el tratamiento con insulina intravenosa 1
• Es importante proporcionar reposición adecuada de líquidos, monitoreo frecuente de glucosa, tratamiento de infecciones concurrentes y seguimiento apropiado 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca iniciar insulina antes de excluir hipokalemia, ya que la insulina impulsa el potasio intracelularmente y puede precipitar hipokalemia potencialmente mortal 4
• La terminación prematura de la terapia con insulina antes de la resolución completa de la cetosis puede llevar a la recurrencia de cetoacidosis diabética 2
• La reanimación inadecuada con líquidos puede empeorar la cetoacidosis diabética 2
• La corrección demasiado rápida de la hiperglucemia y la osmolalidad aumenta el riesgo de edema cerebral, particularmente en pacientes pediátricos 4, 3
• No suspender la insulina intravenosa sin haber administrado insulina basal subcutánea 2-4 horas antes para prevenir hiperglucemia de rebote 1, 2, 4

Plan de Alta Estructurado

• Desarrollar un plan de alta individualizado para reducir la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de readmisión 2, 3
• Realizar reconciliación de medicamentos con atención al acceso y visitas de seguimiento programadas después del alta 2
• Incluir educación sobre el reconocimiento, prevención y manejo de la cetoacidosis diabética para todos los individuos afectados o en alto riesgo 3
• Revisar todos los medicamentos para asegurar que no se suspendieron medicamentos crónicos y garantizar la seguridad de las nuevas prescripciones 2