Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva
Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser admitidos a una unidad de cuidados intensivos para monitoreo continuo y tratamiento con agentes antihipertensivos intravenosos, siendo labetalol o nicardipina los fármacos de primera línea para la mayoría de las emergencias hipertensivas. 1
Definición y Reconocimiento Inicial
Una emergencia hipertensiva se define como presión arterial severamente elevada (>180/120 mmHg) asociada con daño agudo o progresivo de órganos diana, incluyendo encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, infarto agudo de miocardio, edema pulmonar agudo, disección aórtica, insuficiencia renal aguda o eclampsia. 1 La tasa de mortalidad a un año sin tratamiento supera el 79%, con una supervivencia media de 10.4 meses. 1
Objetivos de Reducción de Presión Arterial
Para Pacientes SIN Condiciones Especiales
Reducir la presión arterial sistólica no más del 25% dentro de la primera hora; luego, si está estable, a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas; y posteriormente de manera cautelosa hacia valores normales durante las siguientes 24-48 horas. 1 Esta reducción gradual es crítica para evitar isquemia renal, cerebral o coronaria precipitada por caídas excesivas de presión. 1
Para Pacientes CON Condiciones Especiales
- Disección aórtica: Reducir PAS a <120 mmHg y frecuencia cardíaca <60 lpm en la primera hora, usando esmolol combinado con nitroprusiato o nitroglicerina. 1
- Preeclampsia severa/eclampsia: Reducir PAS a <160 mmHg y PAD a <105 mmHg inmediatamente, usando labetalol o nicardipina más sulfato de magnesio. 1
- Edema pulmonar cardiogénico: Reducir PAS a <140 mmHg inmediatamente con nitroprusiato o nitroglicerina más diuréticos de asa. 1
- Evento coronario agudo: Reducir PAS a <140 mmHg inmediatamente con nitroglicerina como primera línea. 1
Medicamentos Intravenosos de Primera Línea
Labetalol (Bloqueador Alfa y Beta Combinado)
Labetalol es el agente de primera línea para la mayoría de las emergencias hipertensivas, excepto insuficiencia cardíaca aguda. 1
- Dosis: Bolo inicial de 0.3-1.0 mg/kg (máximo 20 mg) por inyección IV lenta cada 10 minutos, o infusión de 0.4-1.0 mg/kg/hora hasta 3 mg/kg/hora, con dosis acumulativa máxima de 300 mg. 1, 2
- Inicio de acción: 5-10 minutos 1
- Duración: 3-6 horas 1
- Ventajas: Reduce la presión arterial sin taquicardia refleja significativa, mantiene el flujo sanguíneo cerebral relativamente intacto. 1, 2
- Precauciones: Evitar en insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo cardíaco, broncoespasmo. 1
Nicardipina (Bloqueador de Canales de Calcio)
Nicardipina es igualmente efectiva como primera línea y debe estar disponible en todos los hospitales con servicios de emergencia. 1
- Dosis: Iniciar a 5 mg/hora, aumentar cada 5 minutos en incrementos de 2.5 mg/hora hasta máximo de 15 mg/hora. 1, 3
- Inicio de acción: 5-10 minutos 1
- Duración: 15-30 minutos, puede exceder 4 horas 1
- Ventajas: Vasodilatador arterial potente sin efecto depresor miocárdico directo significativo. 3
- Precauciones: Evitar en insuficiencia cardíaca aguda y estenosis aórtica avanzada; usar con precaución en isquemia coronaria. 1
Agentes Alternativos
Nitroprusiato de Sodio
- Uso: Reservado para la mayoría de emergencias hipertensivas cuando labetalol o nicardipina no están disponibles o son ineficaces. 1
- Dosis: 0.3-0.5 mcg/kg/min inicialmente, aumentar en incrementos de 0.5 mcg/kg/min hasta máximo 10 mcg/kg/min. 1
- Advertencia crítica: Usar la duración más corta posible debido al riesgo de toxicidad por cianuro; para infusiones ≥4-10 mcg/kg/min o duración >30 minutos, coadministrar tiosulfato. 1 El nitroprusiato debe usarse con precaución extrema por su toxicidad. 4, 5
Fenoldopam (Agonista Selectivo de Receptores Dopaminérgicos DA1)
- Dosis: 0.1-0.3 mcg/kg/min inicialmente, aumentar en incrementos de 0.05-0.1 mcg/kg/min cada 15 minutos hasta máximo 1.6 mcg/kg/min. 1
- Ventajas: Puede ser particularmente beneficioso en pacientes con disfunción renal. 6
Medicamentos a EVITAR
La nifedipina de acción corta ya no se considera aceptable en el tratamiento inicial de emergencias o urgencias hipertensivas debido a caídas precipitadas de presión que pueden causar isquemia renal, cerebral o coronaria. 1
Otros agentes que deben evitarse como terapia de primera línea incluyen hidralazina (respuesta impredecible y duración prolongada), nitroglicerina (excepto en síndrome coronario agudo), y enalaprilat (respuesta variable, especialmente en estados de alta renina). 5, 7
Monitoreo y Manejo en UCI
- Admisión obligatoria a UCI para monitoreo continuo de presión arterial y daño de órganos diana. 1
- Monitoreo intraarterial recomendado especialmente con nitroprusiato para prevenir "sobrepaso" hipotensivo. 1
- Cambiar sitio de infusión cada 12 horas si se administra por vena periférica. 3
- Vigilancia estrecha en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o función hepática/renal alterada durante la titulación. 3
Errores Comunes a Evitar
- No reducir la presión arterial demasiado rápido: Caídas que exceden >50% en la presión arterial media se han asociado con accidente cerebrovascular isquémico y muerte. 1
- No usar terapia oral en emergencias hipertensivas: El uso de terapia oral está desaconsejado para emergencias hipertensivas verdaderas. 1
- No confundir urgencia con emergencia: Pacientes sin daño agudo de órganos diana no tienen emergencia hipertensiva y pueden tratarse con agentes orales sin necesidad de hospitalización. 1
- Posicionamiento del paciente: Durante la dosificación con labetalol IV, considerar el componente postural; los pacientes no deben moverse a posición erecta sin supervisión hasta que se establezca su capacidad para hacerlo. 2
Transición a Terapia Oral
Una vez que la presión arterial esté controlada y el paciente estable, iniciar terapia antihipertensiva oral. Si se cambia a cápsulas de nicardipina, administrar la primera dosis 1 hora antes de discontinuar la infusión. 3 La presión arterial aumenta gradualmente después de discontinuar el tratamiento IV, aproximándose a valores basales en un promedio de 16-18 horas. 2