Tratamiento y Diagnóstico de la Endometritis Posparto
Tratamiento de Primera Línea
El tratamiento estándar de oro para la endometritis posparto es clindamicina intravenosa más gentamicina, que debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico clínico sin esperar resultados de cultivos. 1, 2, 3
Régimen Antibiótico Recomendado
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas MÁS Gentamicina 5 mg/kg IV una vez al día es el régimen con mayor evidencia de eficacia 1, 2, 3
- La dosificación de gentamicina una vez al día es superior a la dosificación tres veces al día, con menos fallas terapéuticas 1
- Los regímenes con buena actividad contra bacterias anaerobias resistentes a penicilina (como clindamicina) son superiores a aquellos con pobre actividad (RR de falla 1.94) 1
Duración del Tratamiento
- Continuar antibióticos intravenosos hasta que la paciente esté afebril por 24-48 horas 2, 3
- NO se requiere terapia oral adicional después de completar el tratamiento intravenoso - múltiples estudios demuestran que no hay beneficio en continuar antibióticos orales una vez que la endometritis no complicada ha mejorado clínicamente 1, 3
Regímenes Alternativos
- Cefalosporinas de segunda o tercera generación (excluyendo cefamicinas) son INFERIORES a clindamicina/gentamicina, con más fallas terapéuticas (RR 1.66) y más infecciones de herida (RR 1.88) 1
- Ticarcilina/clavulanato 3.1 g IV cada 4-6 horas puede considerarse como monoterapia alternativa, con tasas de curación del 72% 4, 5
- Cualquier régimen alternativo debe tener espectro similar, incluyendo cobertura excelente para anaerobios gram-positivos como Bacteroides fragilis 2
Diagnóstico Clínico
Criterios Diagnósticos Esenciales (Endometritis Posparto)
El diagnóstico se establece clínicamente con: 6, 7
- Fiebre ≥38.3°C (≥101°F) O >38.0°C (>100.4°F) en más de dos ocasiones con >6 horas de intervalo después de las primeras 24 horas del parto y hasta 10 días posparto 6, 7
- Dolor abdominal 6, 7
- Sensibilidad uterina a la palpación 6, 7
- Loquios fétidos 6, 7
Estudios de Laboratorio y Microbiológicos
Hemocultivos: 6
- Obtener 2 colecciones separadas de 20 mL por venopunción
- Inyectar en botellas de hemocultivo junto a la cama del paciente
- Transporte a temperatura ambiente en 1 hora
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT): 6, 7
- Neisseria gonorrhoeae - muestra de orina o hisopo endocervical
- Chlamydia trachomatis - muestra de orina o hisopo endocervical
- Trichomonas vaginalis - considerar en endometritis de aparición tardía
- Mycoplasma genitalium - considerar en casos apropiados
- Transporte en dispositivo proporcionado por laboratorio, temperatura ambiente, hasta 2 días
- Todas las pacientes con sospecha de endometritis deben ser evaluadas para VIH
Marcadores inflamatorios de apoyo: 7
- Velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada
- Proteína C reactiva (PCR) elevada
Caveat Diagnóstico Importante
- NO obtener cultivos de especímenes no recolectados asépticamente (endocervicales o por dilatación y curetaje) ya que tienen utilidad limitada 6, 7
- NO esperar resultados microbiológicos para iniciar tratamiento - el tratamiento debe comenzar inmediatamente tras diagnóstico presuntivo 7
- Los cultivos de superficie de heridas representan colonización, no el agente etiológico subyacente 6
Manejo de Falla Terapéutica
- La falla terapéutica ocurre en aproximadamente 10% de los casos 2
- Si no hay mejoría después de 48-72 horas de tratamiento apropiado, investigar otras complicaciones infecciosas: 2
- Absceso pélvico
- Tromboflebitis séptica pélvica
- Infección de herida
- Hematoma infectado
Prevención
Profilaxis antibiótica: 8
- Administrar antibióticos intravenosos dentro de 60 minutos antes de la incisión cutánea en cesárea, lo que reduce el riesgo de endometritis posparto en aproximadamente 60%
Preparación vaginal: 8
- Preparación vaginal con solución de povidona yodada antes de cesárea en mujeres en trabajo de parto o con membranas rotas reduce complicaciones infecciosas (de 8.3% a 4.3%)
Factores de riesgo principales: 8
- Trabajo de parto prolongado con membranas rotas (>6 horas)
- Parto por cesárea
- Vaginosis bacteriana