What is the purpose of measuring conjugated and unconjugated bilirubin?

Propósito de Medir la Bilirrubina Conjugada y No Conjugada

La medición de bilirrubina conjugada y no conjugada es esencial para determinar la causa de la hiperbilirrubinemia, ya que la bilirrubina no conjugada elevada indica hemólisis o defectos de conjugación (como el síndrome de Gilbert), mientras que la bilirrubina conjugada elevada señala enfermedad hepática parenquimatosa u obstrucción biliar que requiere evaluación urgente. 1

Fundamento Fisiológico

• La bilirrubina es el producto de degradación del componente hemo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial 1
• Existe en dos formas: no conjugada (indirecta) que es insoluble y se transporta al hígado unida a albúmina, y conjugada (directa) que es soluble en agua después de conjugarse con ácido glucurónico en el hígado para ser excretada 1
• La fracción conjugada es la única que puede aparecer en la orina debido a su solubilidad en agua 2

Utilidad Diagnóstica Principal

Cuando la Bilirrubina No Conjugada Está Elevada:

• Síndrome de Gilbert: Es virtualmente siempre la causa cuando la bilirrubina no conjugada está elevada sin hemólisis, afectando al 5-10% de la población 1, 3
• Este síndrome se debe a actividad reducida (20-30% de lo normal) de la enzima glucuronil-transferasa, causando conjugación deficiente 1
• El diagnóstico se confirma cuando la bilirrubina conjugada es menos del 20-30% de la bilirrubina total, en ausencia de hemólisis 1, 3
• Hemólisis: Requiere evaluar con hemograma completo, recuento de reticulocitos, frotis periférico y LDH para excluir anemia falciforme, talasemia, esferocitosis hereditaria o deficiencia de G6PD 3

Cuando la Bilirrubina Conjugada Está Elevada:

• Indica enfermedad hepática parenquimatosa o obstrucción del sistema biliar, requiriendo evaluación más agresiva incluso con enzimas hepáticas normales 1, 3
• Las causas incluyen hepatitis viral (A, B, C, D, E), enfermedad hepática alcohólica, hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, y lesión hepática inducida por medicamentos 2
• También puede indicar obstrucción biliar por colelitiasis, coledocolitiasis, colecistitis calculosa aguda, colangitis, colangiocarcinoma o compresión extrínseca 2

Algoritmo de Evaluación Basado en Resultados

Si Predomina Bilirrubina No Conjugada (>70-80% del total):

1. Descartar hemólisis mediante hemograma, reticulocitos, frotis periférico y LDH 3
2. Si no hay hemólisis, el diagnóstico es síndrome de Gilbert y el paciente debe ser completamente tranquilizado 1
3. Revisar todos los medicamentos que puedan causar hemólisis o deteriorar la conjugación 3

Si Predomina Bilirrubina Conjugada (>35% del total):

1. Ultrasonido abdominal obligatorio como primera línea de imagen con 98% de valor predictivo positivo para enfermedad hepática parenquimatosa y 71-97% de especificidad para obstrucción biliar 3, 2
2. Obtener serologías de hepatitis viral (hepatitis A IgM, antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo core IgM, anticuerpo de hepatitis C) 3
3. Evaluar marcadores autoinmunes incluyendo ANA, anticuerpo anti-músculo liso y anticuerpo anti-mitocondrial 3
4. Revisar exhaustivamente todos los medicamentos incluyendo acetaminofén, penicilina, anticonceptivos orales, esteroides estrogénicos o anabólicos, y clorpromazina 3

Trampas Críticas a Evitar

• No asumir síndrome de Gilbert sin confirmar predominio de bilirrubina no conjugada, ya que la hiperbilirrubinemia conjugada requiere evaluación diferente 3
• No simplemente repetir la prueba u observar sin investigación, ya que la mayoría de las anomalías representan patología verdadera que requiere diagnóstico 3, 2
• La ausencia de síntomas no indica enfermedad benigna: muchos pacientes con fibrosis hepática significativa permanecen asintomáticos hasta que se desarrolla enfermedad avanzada 3, 2
• Los términos "directa" y "conjugada" se usan intercambiablemente en la práctica clínica, aunque técnicamente la bilirrubina directa incluye también la bilirrubina delta unida a albúmina con vida media de 21 días 1

Cuándo Referir Urgentemente

• Ictericia clínica visible en el examen físico 3
• Cualquier sospecha de malignidad hepatobiliar 3
• Evidencia de descompensación hepática (ascitis, encefalopatía, coagulopatía) 3, 2
• Transaminasas marcadamente elevadas si se desarrollan 3
• En neonatos y lactantes: bilirrubina conjugada >25 μmol/L requiere evaluación pediátrica urgente por posible enfermedad hepática 1, 3, 2