Manejo Inmediato de la Lesión Renal Aguda
La prioridad inmediata en lesión renal aguda es suspender todos los medicamentos nefrotóxicos, optimizar la perfusión renal mediante reanimación con cristaloides isotónicos, y evitar combinaciones peligrosas de fármacos mientras se identifica y trata la causa subyacente. 1
Suspensión Inmediata de Medicamentos Nefrotóxicos
Fármacos que deben suspenderse de inmediato:
- Inhibidores de la ECA y ARA-II: Suspender temporalmente para prevenir mayor daño renal y promover la recuperación 1, 2
- AINEs: Detener inmediatamente ya que reducen la perfusión renal 1, 2
- Metformina: Suspender si TFG <30 ml/min/1.73m² 1
- Litio: Requiere suspensión y monitoreo de niveles séricos 1
- Digoxina: Cesar temporalmente por riesgo de toxicidad con depuración renal reducida 1
Evitar la "Triple Amenaza":
- La combinación de AINEs + diuréticos + inhibidores de la ECA/ARA-II aumenta dramáticamente el riesgo de lesión renal aguda 2, 1
- Escalar de dos a tres medicamentos nefrotóxicos más que duplica el riesgo de desarrollar lesión renal aguda 2, 1
Evaluación y Manejo de Volumen
Reanimación con líquidos:
- Realizar reanimación circulatoria inmediata con cristaloides isotónicos mientras se evitan preparaciones de hidroxietil almidón de alto peso molecular 3
- Expandir el volumen sanguíneo hasta que la presión venosa central sea 10-15 cm H₂O o la presión de enclavamiento pulmonar sea 14-18 mm Hg 4
- Evitar soluciones de dextrosa sin electrolitos administradas simultáneamente con sangre 4
Manejo de la presión arterial:
- Mantener presión arterial adecuada usando vasopresores en shock vasodilatatorio 3
- Considerar vasodilatadores específicos bajo estricto control hemodinámico 3
Manejo de Antibióticos en Infección Concomitante
Cuando hay sospecha de infección:
- Iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente cuando la infección es fuertemente sospechada, ya que el tratamiento necesario para la supervivencia debe comenzar de inmediato y puede prevenir o mejorar la lesión renal aguda 2, 5
- Obtener urocultivo antes de iniciar antibióticos para guiar la terapia 5
Selección de antibióticos:
- Evitar trimetoprim-sulfametoxazol si el aclaramiento de creatinina es <15 ml/min 2, 1
- Seleccionar antibióticos de primera línea basados en patrones de antibiograma local, considerando la función renal del paciente 5
- Ajustar dosis según función renal y seguir guías de dosificación basadas en evidencia 2
Identificación de la Causa Subyacente
Evaluación causal de nefrotoxinas:
- Realizar evaluación exhaustiva para determinar si las nefrotoxinas son causa posible o contribuyente de la lesión renal aguda 2
- Evaluar la secuencia temporal entre administración del fármaco y el inicio de la lesión 2
- Considerar otras causas posibles y la respuesta a la remoción del fármaco 2
Categorización etiológica:
- Clasificar como prerrenal, renal intrínseca o posrenal mediante historia enfocada, examen físico, mediciones de electrolitos séricos y urinarios 6
- Realizar ultrasonografía renal cuando existen factores de riesgo para causa posrenal (ej: varón mayor con hipertrofia prostática) 6
Monitoreo y Ajustes Continuos
Vigilancia de función renal:
- Monitorear regularmente el estado funcional mientras el paciente recibe nefrotoxinas 2
- Evaluar constantemente volumen sanguíneo, contractilidad cardíaca, flujo urinario, gasto cardíaco, presión arterial y perfusión periférica 4
Ajuste de medicamentos:
- Ajustar dosis de medicamentos prescritos según función renal 6
- Minimizar duración y dosis de exposición a nefrotoxinas cuando sea posible 2
- Discontinuar medicamentos de venta libre y remedios herbales que pueden contener compuestos nefrotóxicos 1
Consideraciones Especiales para Reintroducción de Medicamentos
Inhibidores de la ECA/ARA-II:
- La reintroducción generalmente se considera cuando la TFG se ha estabilizado y el estado de volumen está optimizado 2
- La hipotensión y disminución de la fracción de filtración son efectos adversos comunes que pueden causar o exacerbar la lesión renal aguda 2
- Dos estudios demostraron aumento en mortalidad a 30 días cuando estos agentes no se reiniciaron después de cirugía, posiblemente por rebote hipertensivo llevando a descompensación cardíaca aguda 2
Trampas Comunes a Evitar
- No usar diuréticos de asa o dopamina a "dosis renal" para prevenir lesión renal aguda, ya que se ha demostrado claramente que no previenen la lesión renal aguda y pueden causar daño 7
- No tratar bacteriuria asintomática en pacientes con lesión renal aguda 5
- Evitar antibióticos con potencial nefrotóxico conocido cuando hay alternativas disponibles 5
- No usar medios de contraste yodados cuando sea posible; si es esencial, usar la dosis más baja posible y asegurar hidratación adecuada 1
- Evitar medios de contraste basados en gadolinio en personas con TFG <15 ml/min/1.73m² 1