Anemia Normocítica Normocrómica por Deficiencia de Eritropoyetina
La anemia en la enfermedad renal crónica es característicamente normocítica y normocrómica, causada principalmente por la producción insuficiente de eritropoyetina (EPO) por los riñones dañados. 1
Fisiopatología Principal
La deficiencia de eritropoyetina es el mecanismo central de la anemia en ERC, ya que los riñones enfermos pierden su capacidad de producir cantidades suficientes de esta hormona en respuesta a la hipoxia tisular. 2, 1 A medida que la función renal declina, aumenta la probabilidad de desarrollar anemia asociada con deficiencia de EPO. 2
Desarrollo Temporal
- La anemia puede desarrollarse relativamente temprano en el curso de la ERC, incluso con creatinina sérica tan baja como 2.0 mg/dL, particularmente en individuos con masa muscular reducida. 2
- La anemia significativa típicamente aparece cuando la tasa de filtración glomerular cae por debajo de 20-35 mL/min/1.73 m². 1
- Cuando la TFG cae por debajo de 20-30 ml/min, la anemia normocrómica normocítica se desarrolla regularmente. 3
Características Morfológicas Distintivas
La anemia de la ERC se presenta como normocítica y normocrómica en la mayoría de los pacientes con función renal reducida. 2, 1 Esta característica morfológica la distingue de otras anemias y refleja la producción inadecuada de eritropoyetina más que defectos en la síntesis de hemoglobina o DNA.
Factores Contribuyentes Adicionales
Aunque la deficiencia de EPO es la causa primaria, múltiples factores adicionales pueden contribuir:
Deficiencia de Hierro
- La pérdida de sangre relacionada con pruebas de laboratorio, diálisis o sangrado gastrointestinal contribuye significativamente. 1
- La inflamación en pacientes con ERC estimula la liberación hepática de hepcidina, bloqueando la absorción intestinal de hierro y su liberación de los macrófagos. 1
Factores Inflamatorios
- Las citocinas inflamatorias inhiben la producción de eritropoyetina y deterioran directamente el crecimiento de eritroblastos tempranos. 1
- Sin embargo, es crucial distinguir la anemia de la ERC de la anemia de enfermedad crónica, donde las citocinas inflamatorias suprimen la producción endógena de EPO y la eritropoyesis directamente. 2
Otros Factores
- Supervivencia acortada de glóbulos rojos (vida media moderadamente reducida). 1, 3
- Hiperparatiroidismo severo. 1
- Toxicidad por aluminio. 1
- Deficiencia de folato. 1
- Hipotiroidismo. 1
- Hemoglobinopatías como talasemia. 1
Diferenciación Diagnóstica Crítica
Un aspecto clave es que en pacientes con función renal deteriorada y anemia normocrómica normocítica, es raro que los niveles séricos de EPO estén elevados. 2 Esto contrasta con la anemia no renal, donde los niveles de EPO sérica usualmente están elevados en un esfuerzo compensatorio. 2
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir con anemia de enfermedad crónica: En esta última, las citocinas inflamatorias suprimen la producción de EPO, mientras que en la anemia de ERC el problema primario es la incapacidad del riñón dañado para producir EPO. 2
- No atribuir la anemia únicamente a la ERC sin investigar: Antes de atribuir la anemia solamente a la deficiencia de EPO, se debe descartar hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 y folato, hemólisis, discrasias de células plasmáticas, hiperparatiroidismo severo y toxicidad por aluminio. 1
- Medición de EPO raramente útil: La medición de niveles de EPO en pacientes con función renal deteriorada y anemia normocrómica normocítica probablemente no guiará la toma de decisiones clínicas o la terapia con agentes estimulantes de eritropoyesis. 2
Significancia Clínica
Cuando no se trata, la anemia de la ERC se asocia con numerosas anormalidades fisiológicas, incluyendo disminución del suministro y utilización de oxígeno tisular, aumento del gasto cardíaco y agrandamiento cardíaco, hipertrofia ventricular, angina e insuficiencia cardíaca congestiva, disminución de la cognición y agudeza mental, y respuesta inmune deteriorada. 1