脂肪肝治疗方案
核心治疗原则
所有脂肪肝患者的治疗基石是生活方式干预，包括体重减轻、地中海饮食和规律运动，药物治疗仅限于经活检证实的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)伴纤维化患者。 1
生活方式干预（所有患者必须实施）
体重管理目标
- 减重3-5%可改善肝脏脂肪变性，但需要7-10%的体重减轻才能改善肝脏炎症和纤维化 1, 2
- 减重速度必须控制在每周不超过1公斤，快速减重可能导致急性肝衰竭，特别是在晚期疾病患者中 3, 2
- 通过每日减少500-1000千卡热量摄入来实现每周500-1000克的体重减轻 2
饮食方案
- 遵循地中海饮食模式：每日摄入蔬菜、新鲜水果、富含纤维的全谷物、坚果、鱼类或白肉、橄橄榄油，最少使用简单糖和红肉（或加工肉类） 1
- 地中海饮食的特点是碳水化合物摄入减少（占总热量40% vs 典型低脂饮食的50-60%），单不饱和脂肪酸和omega-3脂肪酸摄入增加（脂肪占总热量40% vs 典型低脂饮食的30%） 4
- 避免含果糖的饮料和食品 2
- 限制酒精摄入至风险阈值以下（男性30克/天，女性20克/天）或完全戒酒；每日9-20克酒精摄入可使肝脏不良结局风险翻倍 1, 2
运动处方
- 每周进行150-300分钟中等强度运动（3-6代谢当量）或75-150分钟高强度运动 1
- 高强度运动（≥6代谢当量）至少150分钟/周对改善NASH严重程度和纤维化更有效，中等强度运动效果不佳 3
- 有氧运动和阻力训练对脂肪肝有相似效果 5
- 即使没有明显体重减轻，增加体力活动（如每周2-3次30-60分钟有氧运动）也能降低血浆转氨酶和脂肪变性 1
风险分层与药物治疗决策
低风险患者（FIB-4 <1.3，肝硬度<8.0 kPa，或活检纤维化F0-F1期）
- 仅需生活方式干预，不需要针对肝脏脂肪变性的药物治疗 1, 2
- 管理心血管危险因素：他汀类药物安全且推荐用于治疗血脂异常 1
- 优化血糖控制：对于糖尿病患者，优先使用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂 1
高风险患者（FIB-4 >2.67，肝硬度>12.0 kPa，或活检显示显著纤维化）
经活检证实的NASH伴纤维化患者的药物选择
维生素E
吡格列酮（Pioglitazone）
- 对于无肝硬化的活检证实NASH患者（伴或不伴糖尿病），考虑吡格列酮30 mg/天 1, 3
- 五项随机对照试验显示吡格列酮改善肝脏组织学，主要是脂肪性肝炎，无论是否存在2型糖尿病 1
- 荟萃分析显示噻唑烷二酮类药物治疗与NASH消退相关（比值比3.22）和晚期纤维化逆转相关（比值比3.15），但平均体重增加2.7% 1
- 吡格列酮同时治疗糖尿病和NASH 3
GLP-1受体激动剂
- 利拉鲁肽（每日注射）在概念验证研究中显示52例活检证实NASH患者12个月后脂肪性肝炎逆转和纤维化进展改善 1
- 司美格鲁肽（每日0.4 mg）在320例活检证实NASH患者中改善肝脏组织学，59%达到NASH消退且纤维化未恶化（vs 安慰剂组17%，P<0.001） 1
- 剂量依赖性胃肠道不良反应包括恶心、便秘和呕吐 1
代谢合并症管理
糖尿病管理
- 当肝功能未严重受损且肾功能保留（eGFR >45 mL/min/1.73 m²）时，使用二甲双胍作为一线药物 3
- 二甲双胍不推荐作为NASH的特异性治疗，因为它对肝脏组织学无显著影响 3, 2
- 避免使用磺脲类和胰岛素（如可能），因为它们可能增加肝细胞癌风险 2
- 在晚期肝病中避免过度积极的血糖目标（HbA1c <7%），因为糖异生受损和药物清除减少导致低血糖风险显著升高 3
血脂管理
晚期疾病和肝硬化患者的特殊考虑
营养支持
- 提供每日1.2-1.5 g/kg的蛋白质摄入，含支链氨基酸的食物来源如鸡肉、鱼、蛋、坚果、扁豆或大豆，以预防肌肉减少症 3
- 频繁进食小餐，避免餐间间隔超过4-6小时 3
- 睡前加餐必须含蛋白质和至少50克复合碳水化合物，以防止夜间分解代谢 3