What is the management of pulmonary thromboembolism?

Manejo de la Tromboembolia Pulmonar

Anticoagulación Inicial Inmediata

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe ser el anticoagulante inicial preferido para la mayoría de los pacientes con tromboembolia pulmonar no masiva, ya que es superior a la heparina no fraccionada en reducir mortalidad y sangrado mayor. 1

Estratificación por Riesgo

La clasificación hemodinámica determina completamente la vía de tratamiento 2:

• TEP de alto riesgo (masiva): Shock cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente (presión sistólica <90 mmHg) 1, 2
• TEP de riesgo no alto: Pacientes hemodinámicamente estables 2

Inicio de Anticoagulación Empírica

• Iniciar anticoagulación inmediatamente ante sospecha de TEP con probabilidad clínica intermedia o alta, incluso antes de confirmar el diagnóstico por imagen 1, 2
• Las contraindicaciones absolutas incluyen sangrado activo, pero la mayoría son relativas en TEP confirmada 1

Manejo de TEP de Alto Riesgo (Masiva)

Anticoagulación y Soporte

• Administrar heparina no fraccionada intravenosa con bolo de 5,000-10,000 unidades seguido de infusión continua ajustada por aPTT 1, 2
• La heparina no fraccionada es preferible en TEP masiva porque permite reversión rápida si es necesario 1
• Administrar oxígeno suplementario para corregir hipoxemia 2
• Corregir hipotensión sistémica con vasopresores para prevenir progresión de falla ventricular derecha 2

Trombólisis

• La trombólisis es el tratamiento de primera línea para TEP masiva 1, 2
• Puede administrarse basándose únicamente en criterios clínicos si el paro cardíaco es inminente 1
• Se recomienda un bolo de 50 mg de alteplasa 1
• La trombólisis reduce la mortalidad aproximadamente a la mitad en TEP masiva (6% vs 13%), aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística convencional 3

Alternativas si Falla o Está Contraindicada la Trombólisis

• Embolectomía quirúrgica pulmonar es la alternativa recomendada 1, 2
• La mortalidad operatoria oscila entre 20-50%, determinada por reanimación previa, edad, duración de síntomas y número de episodios 1
• Considerar embolectomía por catéter o fragmentación del trombo si la cirugía no está disponible y hay experiencia local 1, 2

Manejo de TEP de Riesgo No Alto (No Masiva)

Anticoagulación Inicial

Para pacientes hemodinámicamente estables, iniciar HBPM o fondaparinux como anticoagulación inicial preferida sobre heparina no fraccionada 1, 2, 4:

• HBPM tiene igual eficacia y seguridad que heparina no fraccionada, pero es más fácil de usar 1
• La evidencia sistemática muestra que HBPM es superior a heparina no fraccionada para reducir mortalidad y sangrado mayor durante terapia inicial 1
• Enoxaparina 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas es el régimen más estudiado 5, 6
• Fondaparinux subcutáneo una vez al día (ajustado por peso: 5 mg si <50 kg, 7.5 mg si 50-100 kg, 10 mg si >100 kg) es igualmente efectivo 4

Excepciones para Usar Heparina No Fraccionada

Reservar heparina no fraccionada para 1:

• Bolo de primera dosis en todos los pacientes
• Disfunción renal severa (creatinina >2 mg/dL o 180 micromol/L) 4, 3
• Alto riesgo de sangrado donde se necesite reversión rápida

Dosificación de Heparina No Fraccionada

• Bolo inicial de 80 U/kg seguido de infusión de 18 U/kg/hora 1
• Ajustar para mantener aPTT 1.5-2.3 veces el valor control (correspondiente a nivel plasmático de heparina 0.30-0.60 anti-Xa) 1

Duración de Anticoagulación Parenteral

• Continuar anticoagulación inicial por al menos 5 días antes de transicionar a anticoagulación oral 2, 4

Consideración de Manejo Ambulatorio

• Extender la organización actual para manejo ambulatorio de TVP para incluir pacientes estables con TEP 1
• Los estudios muestran que el manejo ambulatorio con HBPM es al menos tan seguro como el tratamiento hospitalario en pacientes apropiadamente seleccionados 1
• Excluir pacientes con comorbilidad significativa, episodios previos de TEV, condiciones trombofílicas, o poca adherencia esperada 1
• La mediana de estancia hospitalaria fue más corta con enoxaparina comparada con terapia estándar (4 vs 6 días) 5

Anticoagulación Oral a Largo Plazo

Elección del Anticoagulante Oral

Transicionar a un anticoagulante oral directo (ACOD) en lugar de warfarina para anticoagulación a largo plazo en pacientes elegibles 2:

• Rivaroxabán, apixabán, dabigatrán y edoxabán son las opciones preferidas 2
• Iniciar anticoagulación oral solo después de confirmar TEV de manera confiable 1

Si se Usan Antagonistas de Vitamina K

• Objetivo INR 2.0-3.0 (objetivo 2.5) 1, 2
• Cuando se alcanza INR ≥2.0 por al menos 2 días consecutivos, se puede discontinuar la heparina 1
• Superponer con anticoagulación parenteral hasta lograr INR terapéutico 2

Duración de la Anticoagulación

Todos los pacientes requieren al menos 3 meses de anticoagulación terapéutica 2:

• 4-6 semanas para factores de riesgo temporales 1
• 3 meses para primer episodio idiopático 1
• Al menos 6 meses para otros casos 1
• La decisión de extender se basa en evaluación individual riesgo-beneficio 2
• Considerar anticoagulación extendida con dosis reducida de rivaroxabán o apixabán para balancear eficacia y riesgo de sangrado 2

Poblaciones Especiales

Pacientes con Cáncer

• Usar HBPM sobre warfarina o ACOD por al menos 6 meses 2
• Evidencia reciente sugiere que edoxabán y rivaroxabán pueden ser alternativas aceptables 2

Embarazo

• Usar HBPM como anticoagulante de elección durante todo el embarazo 2
• Los ACOD y warfarina están contraindicados 2

Seguimiento

Reevaluar rutinariamente a todos los pacientes 3-6 meses después de TEP aguda 2:

• Evaluar disnea persistente o limitación funcional 2
• Evaluar complicaciones hemorrágicas 2
• Tamizar para malignidad oculta (presente en 7-12% de TEV idiopático) 1
• Las investigaciones para cáncer oculto solo están indicadas cuando se sospecha clínicamente, en radiografía de tórax o en pruebas de sangre rutinarias 1
• Decidir sobre duración de anticoagulación basándose en evaluación riesgo-beneficio 2

Pruebas de Trombofilia

• Considerar en pacientes menores de 50 años con TEP recurrente o con historia familiar fuerte de TEV comprobada 1

Advertencias Importantes

• No usar trombólisis como tratamiento de primera línea en TEP no masiva 1
• La trombólisis no reduce mortalidad ni recurrencias en TEP no masiva, pero aumenta el sangrado 3
• Excluir pacientes con creatinina sérica >2 mg/dL o recuento plaquetario <100,000/mm³ de los regímenes estándar 4
• El riesgo de sangrado debe balancearse con el de TEV recurrente al decidir duración de anticoagulación 1