Manejo del Dolor en Pacientes con Tromboembolia Pulmonar
Recomendación Principal
El manejo del dolor en pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP) debe limitarse a analgesia para el dolor pleurítico severo, evitando opiáceos en pacientes con inestabilidad hemodinámica debido a sus efectos vasodilatadores. 1
Estratificación Inicial del Paciente
El enfoque del manejo del dolor depende fundamentalmente de la estratificación hemodinámica del paciente:
Pacientes Hemodinámicamente Estables
- Para dolor pleurítico severo, administre analgésicos no opiáceos como primera línea. 1
- Los opiáceos deben evitarse en pacientes con colapso cardiovascular inminente porque actúan como vasodilatadores y pueden precipitar el deterioro hemodinámico. 1
- El oxígeno suplementario debe administrarse en pacientes con hipoxemia para mejorar la oxigenación tisular. 1
Pacientes con Inestabilidad Hemodinámica o Shock
- En pacientes con hipotensión o shock cardiogénico, el tratamiento se limita a medidas de soporte vital, evitando completamente los opiáceos. 1
- La corrección de la hipotensión sistémica es mandatoria para prevenir la progresión de la falla ventricular derecha y muerte. 1
- Los fármacos vasopresores están recomendados para pacientes hipotensos con TEP. 1
- Dobutamina y dopamina pueden usarse en pacientes con TEP, bajo gasto cardíaco y presión arterial normal. 1
Medidas de Soporte General
Manejo Respiratorio
- Administre oxígeno de alto flujo a pacientes con hipoxemia (saturación <90%). 1
- Monitoreo continuo de saturación de oxígeno durante el transporte y manejo inicial. 1
Manejo Hemodinámico
- En pacientes hipotensos, administre coloides mientras monitorea la presión venosa central. 1
- La presión auricular derecha debe mantenerse elevada (15-20 mmHg) para asegurar el llenado máximo del ventrículo derecho. 1
- Los diuréticos y vasodilatadores NO están indicados en TEP aguda. 1
Anticoagulación como Tratamiento Fundamental
La anticoagulación debe iniciarse sin demora en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de TEP, incluso mientras se completa el estudio diagnóstico. 1
Regímenes de Anticoagulación
- Para la mayoría de pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se prefieren heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux sobre heparina no fraccionada. 1
- En pacientes con alto riesgo de sangrado o disfunción renal severa, use heparina no fraccionada con objetivo de aPTT 1.5-2.5 veces el valor normal. 1
- Dosis inicial de heparina no fraccionada: bolo de 5,000-10,000 unidades seguido de infusión de 1,250 U/h, ajustando según aPTT. 1, 2
Tratamiento Específico Según Riesgo
TEP de Alto Riesgo (con shock o hipotensión persistente)
La terapia trombolítica debe administrarse a pacientes con TEP de alto riesgo que presentan shock cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente. 1
- Regímenes aprobados incluyen rtPA 100 mg en 2 horas o 0.6 mg/kg en 15 minutos (dosis máxima 50 mg). 1
- La embolectomía quirúrgica está recomendada cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado. 1
TEP de Riesgo Intermedio o Bajo
- NO se recomienda el uso rutinario de trombolisis en pacientes sin inestabilidad hemodinámica. 1
- El tratamiento se basa en anticoagulación terapéutica. 1
- Considere manejo ambulatorio en pacientes con TEP de bajo riesgo sin otras condiciones que requieran hospitalización. 1
Advertencias Críticas
- Nunca administre opiáceos a pacientes con colapso cardiovascular inminente o inestabilidad hemodinámica. 1
- No realice expansión agresiva con fluidos, ya que puede empeorar la función ventricular derecha. 1
- Evite punciones no compresibles en pacientes que puedan requerir trombolisis. 1
- Monitoree recuento plaquetario, hematocrito y sangre oculta en heces durante todo el curso de la terapia con heparina. 2