Analgésicos en el Tromboembolismo Pulmonar
Se debe administrar analgesia a los pacientes con dolor pleurítico severo secundario a TEP, pero se deben evitar los opiáceos en pacientes con colapso cardiovascular inminente debido a su efecto vasodilatador. 1
Recomendaciones Específicas de Analgesia
Pacientes Hemodinámicamente Estables
Los analgésicos están indicados para el dolor pleurítico severo asociado con TEP, particularmente en pacientes con síndrome de infarto pulmonar que presentan dolor torácico pleurítico. 1
La morfina intravenosa es el analgésico preferido para el dolor torácico que no responde a nitratos en el contexto de síndromes coronarios agudos, y este principio puede aplicarse al manejo del dolor en TEP estable. 1
Contraindicaciones Críticas en TEP Masivo
Los opiáceos están contraindicados en pacientes con colapso cardiovascular inminente o hipotensión porque actúan como vasodilatadores y pueden empeorar la inestabilidad hemodinámica. 1
En pacientes con TEP masivo (aquellos con hipotensión sistémica o shock), la prioridad es la estabilización hemodinámica con vasopresores y soporte inotrópico, no la analgesia con opiáceos. 1
Medidas de Soporte General
Manejo del Dolor en Contexto de Tratamiento
El oxígeno debe administrarse a pacientes con hipoxemia, lo cual puede ayudar indirectamente con la disnea y el malestar. 1
El tratamiento definitivo del TEP con anticoagulación o trombolisis es la mejor forma de aliviar los síntomas, incluyendo el dolor, al resolver la obstrucción vascular. 1
Consideraciones Hemodinámicas
En pacientes hipotensos, se deben administrar coloides mientras se monitoriza la presión venosa central, manteniendo la presión auricular derecha elevada (15-20 mm Hg) para asegurar el llenado máximo del corazón derecho. 1
Los diuréticos y vasodilatadores no están indicados en el manejo agudo del TEP, lo que refuerza la contraindicación de opiáceos en pacientes inestables. 1
Algoritmo de Decisión para Analgesia
Para TEP con dolor pleurítico:
- Si el paciente está hemodinámicamente estable (presión arterial sistólica ≥90 mm Hg, sin signos de shock) → Administrar analgésicos según necesidad, incluyendo opiáceos si es necesario 1
- Si el paciente tiene hipotensión o colapso cardiovascular inminente → Evitar opiáceos, priorizar estabilización hemodinámica con vasopresores (dopamina, dobutamina) 1
- Si el dolor es leve a moderado → Considerar analgésicos no opiáceos (aunque las guías no especifican cuáles) 1
Advertencias Importantes
No confundir el manejo del dolor en TEP con el de síndrome coronario agudo: aunque la morfina es el analgésico preferido en infarto agudo de miocardio 1, en TEP su uso está limitado por el estado hemodinámico del paciente. 1
La evaluación hemodinámica debe preceder cualquier decisión de analgesia: verificar presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de disfunción ventricular derecha y perfusión periférica antes de administrar opiáceos. 1