Bilirrubina Conjugada y No Conjugada: Diferencias Fundamentales
La bilirrubina existe en dos formas principales: la bilirrubina no conjugada (indirecta) es liposoluble y se transporta al hígado unida a albúmina, mientras que la bilirrubina conjugada (directa) es hidrosoluble y se forma en el hígado mediante glucuronidación para poder ser excretada en la bilis. 1
Metabolismo y Características Bioquímicas
Bilirrubina No Conjugada (Indirecta)
- La bilirrubina no conjugada es el producto predominante de la degradación del grupo hemo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial 1
- Debido a su naturaleza lipofílica, debe transportarse al hígado unida a albúmina y no puede excretarse directamente sin procesamiento hepático 2
- Requiere conversión hepática para su eliminación del organismo 1
Bilirrubina Conjugada (Directa)
- Se crea en los hepatocitos mediante glucuronidación por la enzima glucuronosiltransferasa, lo que la convierte en hidrosoluble y permite su excreción en la bilis 2
- Esta forma soluble puede ser eliminada del organismo a través del sistema biliar 1
- En adultos, incluso con enfermedad hepática significativa, la fracción conjugada debe predominar 2
Patrones Clínicos y Diagnóstico Diferencial
Hiperbilirrubinemia No Conjugada
Causas principales:
- Hemólisis: Condiciones como anemia de células falciformes, talasemia, esferocitosis hereditaria o deficiencia de G6PD producen bilirrubina excesiva que sobrepasa la capacidad de conjugación hepática 1, 2
- Alteración de la conjugación: El síndrome de Gilbert es la causa más común, afectando al 5% de la población americana, con actividad reducida de glucuronosiltransferasa al 20-30% de lo normal 1, 2
- Cuando predomina la elevación no conjugada sin hemólisis, el síndrome de Gilbert es virtualmente siempre la causa 1, 2
Hiperbilirrubinemia Conjugada
Causas principales:
- Enfermedad parenquimatosa hepática: Hepatitis (A, B, C, D, E, virus de Epstein-Barr), enfermedad hepática alcohólica, hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria 1, 2
- Obstrucción biliar: Coledocolitiasis, colangitis, colangiocarcinoma, cáncer de vesícula biliar, pancreatitis, tumor pancreático, linfoma 1, 2
- Medicamentos: Acetaminofén, penicilina, anticonceptivos orales, esteroides estrogénicos o anabólicos, clorpromazina 1
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Interpretación de Laboratorio
- La mayoría de los laboratorios reportan bilirrubina total, que comprende las fracciones conjugada y no conjugada 1, 2
- La elevación de cualquiera de las dos fracciones resultará en un aumento de la concentración de bilirrubina medida 1
- La bilirrubina directa incluye bilirrubina conjugada más bilirrubina delta, que causa hiperbilirrubinemia prolongada 2
Algoritmo de Evaluación Inicial
Primer paso obligatorio: Solicitar bilirrubina fraccionada para distinguir entre no conjugada y conjugada, ya que esto determina toda la vía diagnóstica 3
Si predomina no conjugada:
Si predomina conjugada (requiere evaluación más agresiva):
- Ultrasonido abdominal obligatorio como primera línea de imagen: valor predictivo positivo del 98% para enfermedad parenquimatosa hepática y especificidad del 71-97% para obstrucción biliar 1, 3
- Serologías de hepatitis viral: IgM hepatitis A, antígeno de superficie y anticuerpo core IgM hepatitis B, anticuerpo hepatitis C 3
- Marcadores autoinmunes: ANA, anticuerpo anti-músculo liso, anticuerpo anti-mitocondrial 3
Consideraciones Específicas por Edad
Período Neonatal
- La hiperbilirrubinemia no conjugada fisiológica es normal en neonatos 1, 2
- Bilirrubina conjugada >25 μmol/L en neonatos e infantes requiere referencia urgente a pediatría para evaluación de posible enfermedad hepática 1, 2, 3
- En recién nacidos normales, la fracción conjugada permanece entre 1.2-1.6% del pigmento total, significativamente menor que el 3.6% documentado en adultos 4
Adultos
- Excepto en el período neonatal, la mayoría de la bilirrubina medible debe ser conjugada, incluso en individuos con enfermedad hepática significativa 1, 2
Errores Comunes a Evitar
- No asumir síndrome de Gilbert sin confirmar predominio no conjugado: la hiperbilirrubinemia conjugada requiere evaluación diferente 3
- No simplemente repetir la prueba u observar sin investigación: la mayoría de las anormalidades representan patología verdadera que requiere diagnóstico 3
- La ausencia de síntomas no indica enfermedad benigna: muchos pacientes con fibrosis hepática significativa permanecen asintomáticos hasta desarrollar enfermedad avanzada 3
- Revisar exhaustivamente todos los medicamentos: muchos fármacos comunes causan lesión hepática inducida por medicamentos con hiperbilirrubinemia 1, 3
Indicaciones de Referencia Urgente
Referir inmediatamente a gastroenterología o hepatología si hay: 3
- Ictericia clínica visible al examen físico
- Cualquier sospecha de malignidad hepatobiliar
- Evidencia de descompensación hepática (ascitis, encefalopatía, coagulopatía)
- Transaminasas marcadamente elevadas si se desarrollan