Is diabetic ketoacidosis (DKA) a contraindication for thrombolytic therapy in ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)?

Ketoasidosis Diabetik BUKAN Kontraindikasi untuk Terapi Trombolitik pada STEMI

Ketoasidosis diabetik (KAD) tidak tercantum sebagai kontraindikasi absolut maupun relatif untuk terapi trombolitik pada STEMI, dan pasien diabetes sebenarnya mendapat manfaat lebih besar dari trombolisis dibandingkan pasien non-diabetes. 1

Bukti dari Pedoman Resmi

Pedoman ACC/AHA 2013 untuk manajemen STEMI secara eksplisit mendaftarkan semua kontraindikasi absolut dan relatif untuk terapi fibrinolitik, dan KAD tidak termasuk dalam daftar tersebut 1. Kontraindikasi absolut yang tercantum meliputi:

• Riwayat perdarahan intrakranial
• Stroke iskemik dalam 3 bulan (kecuali stroke akut <4,5 jam)
• Perdarahan aktif atau diatesis perdarahan
• Trauma kepala/wajah signifikan dalam 3 bulan
• Hipertensi berat yang tidak terkontrol 1

Mitos yang Perlu Diluruskan

Pedoman European Society of Cardiology/EASD 2007 secara tegas menyatakan bahwa "merupakan mitos bahwa trombolisis dikontraindikasikan pada pasien diabetes karena peningkatan risiko perdarahan mata atau otak." 1

Faktanya, meta-analisis dari 43.343 pasien infark miokard (10% dengan diabetes) menunjukkan bahwa jumlah nyawa yang diselamatkan oleh terapi trombolitik adalah 37 per 1000 pasien yang diobati pada kohort diabetes, dibandingkan dengan hanya 15 pada pasien non-diabetes 1. Ini menunjukkan manfaat absolut yang lebih besar pada pasien diabetes.

Pertimbangan Klinis Penting pada Pasien dengan KAD dan STEMI

Meskipun KAD bukan kontraindikasi, ada beberapa pertimbangan praktis:

1. Stabilisasi Hemodinamik

• Pasien dengan KAD sering mengalami hipotensi dan gangguan elektrolit yang memerlukan koreksi 2
• Terapi suportif dengan oksigen (saturasi >90%), cairan intravena, dan koreksi asidosis harus dimulai segera 1, 3

2. Prioritas Reperfusi

• PCI primer tetap menjadi strategi reperfusi pilihan jika tersedia dalam waktu 90-120 menit 4, 3
• Jika PCI tidak tersedia dan pasien datang dalam 1-2 jam onset gejala dengan risiko perdarahan rendah, trombolisis harus dipertimbangkan 1

3. Komplikasi yang Perlu Diwaspadai

• Studi menunjukkan bahwa pasien dengan KAD dan STEMI memiliki mortalitas in-hospital 32% lebih tinggi (25,6% vs 19,4%) 2
• Mereka juga memiliki insiden lebih tinggi untuk acute kidney injury (39,4% vs 18,9%), sepsis, dan kebutuhan transfusi darah 2
• Penting: Pasien dengan KAD cenderung dirujuk lebih jarang untuk angiografi koroner (51,5% vs 55,5%) dan revaskularisasi, padahal angiografi invasif justru menurunkan odds kematian (OR 0,66) 2

4. Pseudoinfarction Pattern

• Perlu diingat bahwa KAD dengan hiperkalemia dapat menyebabkan elevasi segmen ST yang bukan disebabkan oleh infark sejati 5, 6
• Namun, jika diagnosis STEMI sudah dikonfirmasi dengan biomarker jantung dan gambaran klinis yang sesuai, terapi reperfusi tidak boleh ditunda 5

Algoritma Pendekatan

1. Konfirmasi diagnosis STEMI dengan ECG 12-lead dalam 10 menit dan biomarker jantung 4
2. Mulai terapi KAD secara simultan: insulin, cairan, koreksi elektrolit 2, 7
3. Berikan aspirin 162-325 mg segera 3
4. Tentukan strategi reperfusi:
   • Jika PCI tersedia dalam 90-120 menit → PCI primer 4, 3
   • Jika PCI tidak tersedia dan pasien datang <12 jam onset, tidak ada kontraindikasi trombolisis → berikan fibrinolitik 1
5. Tambahkan terapi adjuvan: beta-blocker (jika tidak ada tanda gagal jantung atau syok), ACE inhibitor, statin dosis tinggi 4, 3

Peringatan Penting

• Jangan menunda reperfusi karena KAD - kedua kondisi harus ditangani secara bersamaan 2, 7
• Waspadai hipotensi dan gangguan elektrolit yang dapat memperburuk outcome 2
• KAD dan infark miokard dapat saling memicu satu sama lain, membentuk "duo mematikan" yang memerlukan penanganan agresif keduanya 7