Tromboflebitis Pélvica Séptica Puerperal
La tromboflebitis pélvica séptica puerperal es una complicación rara pero potencialmente grave que consiste en la formación de trombos infectados en las venas pélvicas (típicamente las venas ováricas) después del parto, y requiere tratamiento combinado con anticoagulación terapéutica y antibióticos de amplio espectro.
Definición y Presentación Clínica
La tromboflebitis pélvica séptica (TPS) es una complicación puerperal poco frecuente que se manifiesta como:
- Fiebre persistente (típicamente >39°C) que no responde a antibióticos después de 48-72 horas del parto, especialmente tras cesárea 1, 2
- Dolor abdominal o pélvico, frecuentemente localizado en el lado derecho donde la vena ovárica derecha está más comúnmente afectada 3, 4
- Ausencia de hallazgos físicos abdominales o pélvicos positivos en muchos casos, lo que dificulta el diagnóstico clínico 2
Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo incluyen:
- Cesárea (el factor más común) 1, 4
- Endometritis puerperal o infección pélvica 1
- Reposo prolongado en cama durante el embarazo 3
- Bacteriemia, particularmente por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) 3
Diagnóstico
Enfoque Diagnóstico
El diagnóstico de TPS es principalmente clínico cuando se presenta:
- Fiebre puerperal persistente después de 3-5 días de antibióticos apropiados para endometritis 1, 2
- Dolor abdominal/pélvico sin otra causa identificable 5
- Exclusión de otras causas de fiebre puerperal (endometritis, infección de herida, mastitis, infección urinaria) 1
Estudios de Imagen
La tomografía computarizada (TC) con contraste es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico, mostrando:
- Trombosis de vena ovárica (más frecuentemente derecha) con defecto de llenamiento 3, 4
- Engrosamiento de la pared venosa con realce periférico del contraste 3
- Extensión del trombo hacia la vena cava inferior en casos severos 4
Estudios de Laboratorio
- Hemocultivos para identificar el patógeno causante (SARM, bacterias gram negativas, anaerobios) 3, 5
- Leucocitosis persistente a pesar de antibióticos 1
Tratamiento
Terapia Combinada Obligatoria
El tratamiento estándar requiere anticoagulación terapéutica JUNTO con antibióticos de amplio espectro, iniciados simultáneamente una vez establecido el diagnóstico 1, 2, 3, 4.
Anticoagulación
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéuticas es el anticoagulante de primera línea en el período puerperal 1, 4
- Iniciar inmediatamente al establecer el diagnóstico clínico, sin esperar confirmación por imagen si la sospecha es alta 2
- Duración mínima de 3-6 meses de anticoagulación total 6, 4
- Transición a warfarina es aceptable después de la fase aguda (la warfarina es segura durante la lactancia) 6
Caveat importante: La respuesta dramática a la heparina después de días de antibióticos sin mejoría es prácticamente diagnóstica de TPS 2.
Terapia Antibiótica
- Antibióticos de amplio espectro que cubran gram positivos (incluyendo SARM), gram negativos y anaerobios 1, 3, 4
- Regímenes efectivos incluyen:
- Duración: mínimo 2 semanas de antibióticos intravenosos, seguido de terapia oral para completar 4-6 semanas totales 1, 4
Terapia Trombolítica
En casos de trombos masivos con síntomas persistentes a pesar de anticoagulación y antibióticos, considerar:
- Activador tisular del plasminógeno (tPA) para recanalización del trombo 3
- Reservado para casos refractarios con trombos extensos y deterioro clínico progresivo 3
- La recanalización del trombo se correlaciona con resolución de síntomas 3
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluación clínica diaria durante la fase aguda para valorar respuesta al tratamiento 1
- TC de control a las 2-4 semanas para documentar resolución o reducción del trombo 4
- Mejoría clínica (defervescencia y reducción del dolor) típicamente ocurre dentro de 48-72 horas del inicio de anticoagulación 1, 2
- Vigilancia para embolismo pulmonar séptico, una complicación potencialmente fatal que requiere imágenes pulmonares si hay síntomas respiratorios 5
Trampas Comunes a Evitar
- No suspender antibióticos prematuramente pensando que la fiebre es solo por el trombo; ambas terapias son necesarias 1, 2
- No retrasar la anticoagulación esperando confirmación por imagen si la sospecha clínica es alta 2
- No usar anticoagulantes orales directos (DOACs) en el período puerperal inmediato; preferir HBPM 6
- Considerar TPS en cualquier fiebre puerperal que persiste >72 horas a pesar de antibióticos apropiados para endometritis 1, 2
- La ausencia de hallazgos físicos NO excluye el diagnóstico 2