Évaluation médicale de la fièvre chez un nouveau-né
Tout nouveau-né fébrile (température rectale ≥38.0°C) nécessite une évaluation complète incluant hémoculture, analyse d'urine par cathétérisme ou ponction sus-pubienne, et ponction lombaire, suivie d'une hospitalisation avec antibiothérapie parentérale empirique. 1, 2
Définition et contexte
- La fièvre est définie comme une température rectale ≥38.0°C (100.4°F) 2
- Les nouveau-nés (0-28 jours) présentent un risque significativement plus élevé d'infections bactériennes graves en raison de leur système immunitaire immature 2, 3
- Environ 10% des nourrissons fébriles hospitalisés ont une infection bactérienne, incluant méningite, bactériémie, et infection urinaire 3
Évaluation diagnostique obligatoire
Prélèvements essentiels avant antibiothérapie
L'obtention d'échantillons pour culture AVANT l'administration d'antibiotiques est impérative, car les antimicrobiens stérilisent rapidement l'urine et le sang. 1
- Hémoculture : obligatoire pour tous les nouveau-nés fébriles 1, 3
- Analyse d'urine et culture : l'échantillon DOIT être obtenu par cathétérisme urétral (sensibilité 95%, spécificité 99%) ou ponction sus-pubienne, JAMAIS par poche collectrice qui n'est pas fiable pour le diagnostic 1
- Ponction lombaire avec analyse du LCR : indispensable chez tous les nouveau-nés de 0-28 jours, car l'examen clinique ne peut exclure une méningite de façon fiable 1, 2
- Formule sanguine complète avec différentielle : pour évaluer le risque d'infection bactérienne 3
- Protéine C-réactive et/ou vitesse de sédimentation : marqueurs inflammatoires utiles pour la stratification du risque 3
Examens complémentaires selon la présentation
- Radiographie thoracique : si signes respiratoires (tachypnée, tirage, crépitants) 2
- Coproculture : si diarrhée présente 3
Antibiothérapie empirique initiale
Tous les nouveau-nés de 0-28 jours avec fièvre doivent recevoir une antibiothérapie parentérale immédiate après obtention des cultures. 1
Schéma thérapeutique pour nouveau-nés (0-28 jours)
Si aucun foyer identifié ou suspicion de bactériémie :
- Ampicilline IV ou IM : 150 mg/kg/jour divisé toutes les 8 heures
- PLUS soit Ceftazidime IV ou IM : 150 mg/kg/jour divisé toutes les 8 heures
- OU Gentamicine IV ou IM : 4 mg/kg/dose toutes les 24 heures 1
Si méningite bactérienne suspectée ou confirmée :
- Ampicilline IV : 300 mg/kg/jour divisé toutes les 6 heures
- PLUS Ceftazidime IV : 150 mg/kg/jour divisé toutes les 8 heures 1
Si infection urinaire identifiée :
- Même schéma que pour aucun foyer identifié (Ampicilline + Ceftazidime ou Gentamicine) 1
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est OBLIGATOIRE pour tous les nouveau-nés de 0-28 jours avec fièvre. 1, 2, 3
Signes d'infection bactérienne grave nécessitant une intervention immédiate :
- Apparence toxique ou altération de l'état général 2, 4
- Cyanose ou mauvaise perfusion périphérique 4
- Éruption pétéchiale 4
- Inconsolabilité 4
- Altération de la conscience ou du tonus musculaire 3
- Fréquence cardiaque ou tension artérielle anormale 3
- Détresse respiratoire 3
- Signes de déshydratation 3
- Refus d'alimentation ou vomissements 2
- Diminution du débit urinaire 2
Pièges à éviter
- Ne JAMAIS utiliser une urine collectée par poche pour diagnostiquer une infection urinaire, car cela conduit à des faux positifs et un surtraitement 1
- Ne JAMAIS retarder l'obtention des cultures en attendant d'administrer les antibiotiques - les prélèvements doivent être faits EN PREMIER 1
- Ne PAS se fier uniquement à l'apparence clinique : seulement 58% des nourrissons avec bactériémie ou méningite bactérienne paraissent cliniquement malades 5
- Ne PAS omettre la ponction lombaire chez les nouveau-nés de 0-28 jours, même s'ils paraissent bien, car la méningite ne peut être exclue cliniquement 1, 2
- Éviter les méthodes de refroidissement physique (bain tiède, épongeage) qui causent de l'inconfort sans bénéfice 2, 6
Surveillance et suivi
- Réévaluation dans les 24 heures pour tout nourrisson géré en ambulatoire (applicable uniquement aux nourrissons >28 jours à faible risque) 2
- Signes d'alarme nécessitant une consultation immédiate : aggravation de l'état général, apparition de taches cutanées, détresse respiratoire, refus d'alimentation, irritabilité excessive, ou somnolence excessive 2
- Documentation des discussions avec les parents concernant la qualité des preuves, l'évaluation bénéfice/risque, et la nécessité potentielle d'une ponction lombaire future selon l'évolution clinique 1
Gestion symptomatique
- Paracétamol (acétaminophène) est recommandé comme traitement de première ligne pour le confort de l'enfant, PAS pour normaliser la température 2, 6
- Hydratation adéquate est essentielle pour prévenir la déshydratation 6
- L'objectif principal doit être d'améliorer le confort de l'enfant, non de normaliser la température corporelle 2