What is the treatment for diabetic ketoacidosis?

Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética

El tratamiento de la cetoacidosis diabética requiere insulina intravenosa continua, reanimación agresiva con líquidos isotónicos, y reposición cuidadosa de potasio, sin usar bicarbonato en la mayoría de los casos. 1

Criterios Diagnósticos

Confirme el diagnóstico con los siguientes parámetros 1:

• Glucosa plasmática >250 mg/dL
• pH arterial <7.3
• Bicarbonato sérico <15 mEq/L
• Presencia de cetonemia o cetonuria

Evaluación Inicial Obligatoria

Obtenga inmediatamente 1:

• Glucosa plasmática, nitrógeno ureico, creatinina
• Electrolitos séricos con brecha aniónica calculada
• Cetonas séricas, osmolalidad
• Gasometría arterial (inicial), luego pH venoso
• Biometría hemática completa
• Electrocardiograma
• Cultivos bacterianos (sangre, orina) si hay sospecha de infección

Protocolo de Tratamiento

Reanimación con Líquidos (PRIMER PASO)

Inicie con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora (aproximadamente 1-1.5 L en adultos promedio) 1. Esta reanimación agresiva restaura el volumen circulatorio y la perfusión tisular, que es crítica antes de iniciar insulina 2, 1.

Después de la primera hora, ajuste según 1:

• Estado de hidratación
• Niveles de electrolitos séricos
• Gasto urinario

Cuando la glucosa sérica alcance 250 mg/dL, cambie a dextrosa al 5% con solución salina 0.45-0.75% para prevenir hipoglucemia mientras continúa la insulina 1. Este paso es crucial: muchos médicos cometen el error de suspender la insulina cuando baja la glucosa, lo que perpetúa la cetoacidosis 1.

Manejo del Potasio (ANTES DE INSULINA)

NUNCA inicie insulina si el potasio sérico es <3.3 mEq/L 1. La insulina desplaza el potasio intracelularmente y puede precipitar arritmias cardíacas fatales y debilidad de músculos respiratorios 1.

Protocolo de potasio 1:

• Si K+ <3.3 mEq/L: Retrase la insulina y reponga potasio agresivamente hasta alcanzar ≥3.3 mEq/L
• Si K+ 3.3-5.5 mEq/L: Agregue 20-30 mEq/L de potasio al líquido IV (use 2/3 KCl y 1/3 KPO₄) una vez confirmado gasto urinario adecuado
• Si K+ >5.5 mEq/L: Retenga potasio inicialmente pero monitoree estrechamente, ya que los niveles caerán rápidamente con la terapia de insulina

Mantenga el potasio sérico objetivo de 4-5 mEq/L durante todo el tratamiento 1. El monitoreo y reposición inadecuados de potasio son una causa principal de mortalidad en CAD 1.

Terapia con Insulina

Una vez excluida la hipokalemia, administre insulina regular intravenosa en infusión continua a 0.1 unidades/kg/hora 1. Esta es la terapia estándar para pacientes críticamente enfermos y con alteración del estado mental 2, 1.

Ajustes de insulina 1:

• Si la glucosa plasmática no disminuye 50 mg/dL desde el valor inicial en la primera hora, verifique el estado de hidratación
• Si la hidratación es aceptable, duplique la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de glucosa de 50-75 mg/h

Continue la infusión de insulina hasta la resolución completa de la cetoacidosis, independientemente de los niveles de glucosa 1. Este es un error común: la terminación prematura de la insulina antes de la resolución completa de la cetosis conduce a recurrencia de CAD 1.

Bicarbonato: NO Recomendado

NO administre bicarbonato en pacientes con CAD con pH >6.9-7.0 1. Los estudios muestran que no hay diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo hasta el alta con el uso de bicarbonato, y puede empeorar la cetosis, hipokalemia y aumentar el riesgo de edema cerebral 2, 1, 3.

Monitoreo Durante el Tratamiento

Extraiga sangre cada 2-4 horas para 1:

• Electrolitos séricos, glucosa
• Nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad
• pH venoso (adecuado para monitoreo; típicamente 0.03 unidades más bajo que el pH arterial)
• Brecha aniónica

La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorear CAD, ya que el método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona 1.

Criterios de Resolución

La CAD está resuelta cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios 1:

• Glucosa <200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• pH venoso >7.3
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L

Mantenga la glucosa objetivo entre 150-200 mg/dL hasta que se cumplan los parámetros de resolución de CAD 1.

Transición a Insulina Subcutánea

Administre insulina basal subcutánea (intermedia o de acción prolongada) 2-4 horas ANTES de suspender la infusión de insulina IV para prevenir recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote 2, 1. Este período de superposición es obligatorio para prevenir la descompensación metabólica 4.

Una vez que el paciente pueda comer, inicie un esquema de dosis múltiples usando una combinación de insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada 1.

Casos Especiales: CAD Leve a Moderada No Complicada

Los análogos de insulina de acción rápida subcutánea son igualmente efectivos y más seguros que la insulina IV cuando se combinan con manejo agresivo de líquidos para CAD leve a moderada no complicada 1. Este enfoque puede ser más seguro y rentable que el tratamiento con insulina intravenosa en el departamento de emergencias o unidades de cuidados intermedios 2.

Requisitos para el enfoque subcutáneo 2:

• Reposición adecuada de líquidos
• Monitoreo frecuente de glucosa capilar
• Tratamiento de infecciones concurrentes
• Seguimiento apropiado para evitar CAD recurrente

Errores Críticos a Evitar

• Nunca inicie insulina antes de excluir hipokalemia (K+ <3.3 mEq/L), ya que puede precipitar hipokalemia potencialmente mortal 4, 1
• No suspenda la insulina cuando caigan los niveles de glucosa: esta es una causa común de cetoacidosis persistente o empeoramiento 1
• No olvide agregar dextrosa cuando la glucosa caiga por debajo de 250 mg/dL mientras continúa la terapia de insulina 1
• No corrija la hiperglucemia y osmolalidad demasiado rápido: aumenta el riesgo de edema cerebral, particularmente en pacientes pediátricos 4, 1
• Monitoree signos de edema cerebral: letargo, cambios de comportamiento, convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia, paro respiratorio 4

Identificación de Causas Precipitantes

Identifique y trate cualquier causa subyacente corregible 2, 1:

• Infección (causa más común): obtenga cultivos y administre antibióticos apropiados
• Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
• Omisión o inadecuación de insulina
• Pancreatitis, trauma, abuso de alcohol
• Suspenda los inhibidores SGLT2 3-4 días antes de cualquier cirugía planificada para prevenir CAD euglucémica 1