Tratamiento de la Diarrea
La rehidratación oral con soluciones de rehidratación oral (SRO) es el tratamiento de primera línea para la diarrea aguda con deshidratación leve a moderada, complementada con alimentación temprana y continua. 1
Evaluación Inicial del Paciente
Evalúe el grado de deshidratación mediante signos clínicos específicos: 1, 2
- Deshidratación leve (3-5% déficit): sed aumentada, mucosas ligeramente secas
- Deshidratación moderada (6-9% déficit): pérdida de turgencia cutánea, mucosas secas, pliegue cutáneo persistente
- Deshidratación severa (≥10% déficit): letargo severo o alteración del estado de conciencia, pliegue cutáneo prolongado (>2 segundos), extremidades frías con perfusión disminuida, llenado capilar disminuido, respiración rápida y profunda (acidosis)
Obtenga el peso corporal para guiar los cálculos de reposición de líquidos. 2
Identifique señales de alarma que requieren evaluación urgente: heces sanguinolentas, fiebre persistente, deshidratación severa, uso reciente de antibióticos, pérdida de peso, o signos de enfermedad sistémica. 2
Protocolo de Rehidratación Según Severidad
Deshidratación Leve (3-5% déficit)
Administre SRO con 50-90 mEq/L de sodio a razón de 50 mL/kg durante 2-4 horas. 1, 2 Utilice volúmenes pequeños inicialmente (5-10 mL cada 1-2 minutos) con cucharita, jeringa o gotero, aumentando gradualmente según tolerancia. 1 Un error frecuente es permitir que el paciente beba grandes volúmenes ad libitum; esto debe evitarse. 1
Reevalúe el estado de hidratación después de 2-4 horas. 1, 2 Si persiste deshidratación, reestime el déficit y reinicie la terapia. 1
Deshidratación Moderada (6-9% déficit)
Administre SRO con el mismo procedimiento que para deshidratación leve, pero aumente la cantidad inicial a 100 mL/kg durante 2-4 horas. 1
Para pacientes con vómito que no toleran la vía oral, considere la administración nasogástrica continua y lenta de SRO mediante sonda de alimentación. 1
Deshidratación Severa (≥10% déficit, shock o cerca de shock)
Esta es una emergencia médica que requiere rehidratación intravenosa inmediata. 1 Administre bolos de 20 mL/kg de solución Ringer lactato o solución salina normal hasta que el pulso, perfusión y estado mental se normalicen. 1 Esto puede requerir dos líneas IV o sitios de acceso alternos (venodisección, vena femoral, infusión intraósea). 1
Una vez que el nivel de conciencia retorna a la normalidad, el paciente puede tomar el déficit restante estimado por vía oral con SRO. 1
Sin Deshidratación
Omita la fase de rehidratación e inicie inmediatamente la terapia de mantenimiento. 1
Reposición de Pérdidas Continuas
Durante ambas fases (rehidratación y mantenimiento), reemplace las pérdidas continuas: 1, 2
- 10 mL/kg de SRO por cada deposición líquida o suelta
- 2 mL/kg de SRO por cada episodio de vómito
Si las pérdidas pueden medirse con precisión, administre 1 mL de SRO por cada gramo de heces diarreicas. 1
Manejo Nutricional
La alimentación debe continuarse o reanudarse inmediatamente después de completar la rehidratación. 1 Este principio es fundamental para prevenir consecuencias nutricionales adversas. 1
- Lactantes amamantados: continuar lactancia materna a demanda durante todo el episodio diarreico 1
- Lactantes con fórmula: administrar fórmula de concentración completa, sin lactosa o con lactosa reducida inmediatamente después de la rehidratación 1
- Niños mayores y adultos: reanudar dieta apropiada para la edad, incluyendo almidones, cereales, yogurt, frutas y vegetales 1, 2
Evite alimentos ricos en azúcares simples y grasas, que pueden empeorar la diarrea osmótica. 1, 2 Evite especias, café y alcohol. 1 Considere evitar leche y productos lácteos (excepto yogurt y quesos firmes) durante la quimioterapia. 1
Terapia Antimicrobiana
Los antibióticos generalmente NO están indicados para diarrea acuosa aguda sin viaje internacional reciente. 1
Considere antibióticos cuando: 1, 2
- Diarrea sanguinolenta (disentería) está presente
- Fiebre alta persiste
- Diarrea acuosa dura >5 días
- Cultivos de heces identifican un patógeno tratable
Los pacientes inmunocomprometidos o lactantes pequeños con apariencia de enfermedad grave pueden ser excepciones. 1
Evite antibióticos en infecciones por STEC O157 y otros STEC que producen toxina Shiga 2, ya que pueden precipitar complicaciones graves. 1
Agentes Antidiarreicos
Loperamida
La loperamida está CONTRAINDICADA en niños <18 años de edad con diarrea aguda debido al riesgo de íleo, letargo y muerte. 1, 3
En adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda, la loperamida puede administrarse: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg cada 2-4 horas o después de cada deposición no formada, con dosis máxima diaria de 16 mg. 1, 3
Evite loperamida en: 3
- Pacientes con diarrea sanguinolenta o colitis infecciosa sospechada
- Combinación con medicamentos que prolongan el intervalo QT
- Pacientes con factores de riesgo para prolongación del QT
- Pacientes con distensión abdominal o íleo
Otros Agentes
Para diarrea severa refractaria en adultos con cáncer, octreotida puede iniciarse a 100-150 μg SC/IV tres veces al día, titulando hasta 500 μg tres veces al día según necesidad. 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Vómito
Más del 90% de pacientes con vómito pueden rehidratarse exitosamente con líquidos orales cuando se administran volúmenes pequeños de SRO (5-10 mL) cada 1-2 minutos, con aumento gradual. 1 La corrección simultánea de la deshidratación frecuentemente disminuye la frecuencia del vómito. 1
Gasto Fecal Alto
No niegue la terapia de rehidratación oral simplemente por una tasa de purgación alta (>10 mL/kg/hora), ya que la mayoría de pacientes responderán bien con reemplazo adecuado de líquidos. 1
Diarrea Inducida por Inmunoterapia
- Grado 1: tratamiento sintomático con rehidratación oral y racecadotrilo o loperamida 1
- Grado 2: agregar budesonida 9 mg una vez al día si no hay diarrea sanguinolenta; corticosteroides orales (0.5-1 mg/kg/día equivalente de prednisona) si hay ulceración difusa, sangrado o síntomas persistentes después de 3 días 1
- Grados 3 y 4: 1-2 mg/kg/día equivalente de prednisona, inicialmente IV; evite loperamida y opioides; si los síntomas persisten >3-5 días, infliximab 5 mg/kg cada 2 semanas hasta resolución 1
Errores Comunes a Evitar
No retrase la rehidratación mientras espera resultados diagnósticos - inicie SRO inmediatamente. 2
No use agentes antidiarreicos empíricamente sin descartar colitis infecciosa o C. difficile, especialmente en pacientes ancianos, ya que esto puede precipitar complicaciones graves incluyendo megacolon tóxico. 1, 2, 3
No practique "reposo intestinal" o ayuno prolongado, ya que esto reduce la renovación de enterocitos y aumenta la permeabilidad intestinal. 1 La nutrición enteral estimula la renovación celular intestinal y la capacidad absortiva. 1
No ignore la deshidratación en pacientes ancianos, quienes tienen mayor variabilidad en la respuesta y mayor riesgo de complicaciones. 2, 3
No olvide revisar todos los medicamentos actuales, incluyendo antibióticos recientes, antiácidos y otros agentes que pueden causar diarrea. 2