What oral proton pump inhibitor (PPI) is recommended for managing gastroesophageal reflux after achalasia surgery?

Inhibidor de Bomba de Protones Recomendado Post-Cirugía de Acalasia

Se debe iniciar supresión ácida farmacológica con un inhibidor de bomba de protones (IBP) en todos los pacientes después de cirugía de acalasia, dado el riesgo elevado de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) post-procedimiento que alcanza hasta 58% de los pacientes. 1

Selección del IBP Específico

Esomeprazol 40 mg una vez al día es el IBP de elección, basado en la evidencia que demuestra:

• Control ácido superior: Esomeprazol 40 mg mantiene el pH intragástrico >4 durante un mayor porcentaje del período de 24 horas comparado con otros IBPs (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg) 2, 3

• Eficacia demostrada: Esomeprazol 40 mg proporciona control ácido más efectivo que el doble de la dosis estándar de omeprazol (40 mg), con 68.4% vs 62.0% del tiempo con pH >4 al día 5 de tratamiento 3

• Menor variabilidad interindividual: Esomeprazol muestra menor variabilidad entre pacientes comparado con omeprazol 3

Momento de Inicio y Duración

• Inicio inmediato: La supresión ácida debe iniciarse en el período post-operatorio inmediato 1

• Duración inicial: Continuar terapia por al menos 3-6 meses hasta reevaluación 1

• Terapia a largo plazo: Los pacientes deben ser advertidos que pueden requerir terapia con IBP de por vida para reflujo sintomático o esofagitis erosiva 1

Justificación Basada en Evidencia

Riesgo de ERGE Post-Cirugía de Acalasia

El reflujo gastroesofágico es extremadamente frecuente después de tratamiento de acalasia:

• Después de POEM: 48-58% de pacientes desarrollan ERGE objetiva, con esofagitis erosiva en 23-48% 1

• Después de dilatación neumática: 10-40% desarrollan ERGE sintomática o esofagitis ulcerativa 1

• Después de miotomía de Heller: La ERGE es frecuente y a menudo severa 1

Reflujo Asintomático

Advertencia crítica: Un porcentaje sustancial de pacientes permanece asintomático a pesar de presentar esofagitis erosiva 1. Werner et al reportaron que 31% de pacientes con buen resultado clínico y sin esofagitis en la primera endoscopia post-POEM desarrollaron esofagitis en endoscopia de vigilancia subsecuente (seguimiento promedio 29 meses), incluyendo 2 casos con esófago de Barrett de segmento corto confirmado histológicamente 1

Algoritmo de Manejo

Fase Inicial (0-6 meses)

1. Iniciar esomeprazol 40 mg una vez al día tomado 30-60 minutos antes del desayuno 4, 5

2. Continuar por 3-6 meses antes de reevaluación 1

Evaluación a los 6-12 Meses

1. Realizar endoscopia de vigilancia para evaluar esofagitis erosiva objetiva, independientemente de síntomas 1

2. Considerar monitoreo de pH (fuera de IBP por 7 días) para confirmar exposición ácida patológica 1

Ajuste de Terapia

Si hay esofagitis erosiva o reflujo ácido patológico:

• Continuar esomeprazol 40 mg una vez al día indefinidamente 1

• Si síntomas persisten a pesar de IBP: aumentar a dos veces al día 5

Si no hay evidencia de ERGE:

• Considerar reducción gradual a la dosis mínima efectiva 5

• Mantener vigilancia endoscópica periódica 1

Vigilancia a Largo Plazo

• Endoscopia de vigilancia: Se recomienda fuertemente para todos los pacientes post-cirugía de acalasia para monitorear progresión de enfermedad y complicaciones de ERGE 1

• Riesgo de cáncer esofágico: Los pacientes con acalasia tienen riesgo 5 veces mayor de cáncer esofágico comparado con población general, lo que apoya la vigilancia endoscópica 1

Consideraciones Especiales

Alternativas si Esomeprazol No Está Disponible

Si esomeprazol no está disponible, las alternativas en orden de preferencia son:

1. Pantoprazol 40 mg una vez al día 4, 5
2. Omeprazol 40 mg una vez al día (dosis doble de la estándar) 3
3. Lansoprazol 30 mg una vez al día 2

Terapia Adyuvante

• Antagonistas H2 al acostarse: Pueden agregarse para síntomas nocturnos refractarios 5

• Alginatos: Pueden usarse para síntomas de escape 5

• Modificaciones de estilo de vida: Elevar cabecera de cama, evitar comidas 3 horas antes de dormir, pérdida de peso si hay sobrepeso 5

Errores Comunes a Evitar

• No iniciar IBP profilácticamente: Esperar a que aparezcan síntomas es inadecuado dado el alto riesgo de esofagitis asintomática 1

• Confiar solo en síntomas: La evaluación basada únicamente en síntomas es insuficiente; se requiere vigilancia endoscópica objetiva 1

• Suspender IBP prematuramente: La terapia crónica con IBP es apropiada para la mayoría de pacientes post-cirugía de acalasia 1