Algoritmo de Atención del Puerperio Fisiológico
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
La atención del puerperio fisiológico debe comenzar con una evaluación sistemática de factores de riesgo para tromboembolismo venoso (TEV), especialmente después de cesárea, ya que esta es la principal causa de mortalidad materna prevenible en el período puerperal. 1
Estratificación de Riesgo Trombótico
Para todas las mujeres en el puerperio, se debe realizar una evaluación de riesgo de TEV utilizando criterios establecidos:
- Parto vaginal sin factores de riesgo adicionales: Movilización temprana únicamente, sin profilaxis farmacológica 1
- Cesárea sin factores de riesgo adicionales: Movilización temprana únicamente, sin profilaxis antitrombótica adicional 1
- Cesárea con un factor de riesgo mayor o dos factores menores: Considerar heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica o profilaxis mecánica (medias elásticas o compresión neumática intermitente) durante la hospitalización 1
- Cesárea con múltiples factores de riesgo (muy alto riesgo): HBPM profiláctica combinada con medias elásticas y/o compresión neumática intermitente 1
- Factores de riesgo persistentes después del alta: Profilaxis extendida hasta 6 semanas posparto 1
Historia de TEV Previo
Todas las mujeres con antecedente de TEV previo requieren profilaxis posparto durante 6 semanas con HBPM en dosis profiláctica o intermedia, o antagonistas de vitamina K con INR objetivo 2.0-3.0 1
- TEV previo asociado a factor de riesgo transitorio no relacionado con embarazo: Vigilancia clínica durante el embarazo, pero profilaxis obligatoria posparto 1
- TEV previo no provocado o relacionado con embarazo/estrógenos: HBPM profiláctica o dosis intermedia durante el embarazo y posparto 1
- Mujeres con anticoagulación crónica: HBPM en dosis ajustada o 75% de dosis terapéutica durante embarazo, con reanudación de anticoagulación crónica posparto 1
Vigilancia de Complicaciones Específicas
Complicaciones Trombóticas
El período posparto representa el 57.5% de todos los eventos de TEV relacionados con embarazo, con una incidencia de 1.4 por 1000 embarazos 1
- Tromboflebitis pélvica séptica: Requiere anticoagulación mínima de 3-6 meses con HBPM como primera línea en el período puerperal 2
- Transición a warfarina: Es aceptable después de la fase aguda, ya que warfarina es segura durante la lactancia 2
Evaluación del Dolor Posparto
El dolor posparto debe evaluarse de manera multidimensional, no solo con escalas unidimensionales de intensidad:
- Hasta 18% de mujeres experimentan dolor crónico a los 12 meses después de cesárea 1
- Aproximadamente 10% reportan dolor persistente hasta 18 meses posparto independientemente del modo de parto 1
- Incidencia de dolor lumbar de nueva aparición: 19-53% con media de 31.6% 1
- Dolor perineal a los 3 meses: 11% en mujeres con periné intacto después de parto vaginal espontáneo 1
Complicaciones Infecciosas
Mastitis lactacional:
- Incidencia: 11.1 episodios por 1000 semanas de lactancia, con prevalencia de 2.5-20% 1
- Vigilancia activa durante las primeras 25 semanas posparto 1
Disfunción tiroidea posparto:
- Prevalencia global: 8.1% con rango de 0.9-11.7% 1
- Evaluación a los 6,9 y 12 meses posparto según factores de riesgo 1
Complicaciones Cardiovasculares
Cardiomiopatía periparto:
- Incidencia: 33.5 por 100,000 nacidos vivos en mujeres de 15-35 años; 77.6 por 100,000 en mujeres de 36-54 años 1
- Período crítico: Últimos meses de embarazo hasta 6 meses posparto 1
- Pronóstico: Depende de la recuperación de la contractilidad ventricular izquierda dentro de los primeros 6 meses 1
- Manejo: Optimización de administración de líquidos, evitar depresión miocárdica, mantener hemodinamia estable 1
Salud Mental Posparto
Depresión posparto:
Trastorno de estrés postraumático (TEPT):
- Prevalencia a 3-6 meses: 3.4-6.7% 1
Trastornos de ansiedad:
- Prevalencia global: 16% (IC 95%: 13.5-18.9%) para trastornos diagnosticados 1
- Síntomas de ansiedad autorreportados: 24.4% 1
Psicosis posparto:
- Incidencia: 5 por 1000 mujeres en países de altos ingresos; 1.1 por 1000 nacimientos en países de bajos y medianos ingresos 1
Seguimiento Estructurado
Cronograma de Evaluación
Primera semana posparto:
- Evaluación de sangrado, involución uterina, signos de infección 3, 4
- Inicio de profilaxis antitrombótica según estratificación de riesgo 1
- Evaluación de lactancia y detección temprana de mastitis 1
2-6 semanas posparto:
- Evaluación completa de recuperación física y emocional 3, 4
- Continuación de profilaxis antitrombótica en pacientes de alto riesgo 1
- Evaluación de dolor persistente y función 1
- Tamizaje de depresión y ansiedad posparto 1
3-6 meses posparto:
- Evaluación de función tiroidea en pacientes de riesgo 1
- Seguimiento de dolor crónico 1
- Evaluación de salud mental 1
Consideraciones Especiales para Cesárea
Tromboprofilaxis durante hospitalización:
- Dispositivos de compresión neumática universales para todas las cesáreas 1
- Adición de HBPM profiláctica según factores de riesgo individuales 1
Vigilancia de complicaciones quirúrgicas:
- Hematoma de colgajo vesical, hematoma subfascial, hematoma de vaina de rectos 5
- Formación de abscesos, dehiscencia uterina, ruptura uterina 5
- Fístula vesicovaginal, endometriosis de pared abdominal 5
Riesgo aumentado en embarazos futuros:
- Acretismo placentario: riesgo aumenta progresivamente con cada cesárea (3.3 por 10,000 sin cesárea previa hasta 230 por 10,000 con cinco o más cesáreas previas) 1
- Embarazo en cicatriz de cesárea: requiere consejería sobre riesgos aumentados 6
Advertencias Críticas
Evitar anticoagulantes orales directos (DOACs) durante embarazo y lactancia: Cruzan la placenta y no están recomendados 1
No utilizar scores de riesgo diseñados para población no obstétrica (PESI/sPESI) en mujeres embarazadas o puérperas: Los cambios fisiológicos del embarazo invalidan estos instrumentos 1
Suspender HBPM al menos 24 horas antes de parto programado o anestesia neuroaxial: Para minimizar riesgo de sangrado 1
Consulta obligatoria con especialista antes del alta: Todas las mujeres embarazadas o puérperas con sospecha o confirmación de embolia pulmonar deben ser evaluadas por consultor y discutidas con servicios de maternidad 1