Prise en charge initiale de l'œdème aigu pulmonaire (Flash OAP)
La prise en charge initiale de l'œdème aigu pulmonaire repose sur l'association de nitrates à haute dose avec du furosémide à faible dose, complétée par une ventilation non invasive en pression positive, cette stratégie étant supérieure aux diurétiques à haute dose en monothérapie pour réduire la mortalité et prévenir l'intubation. 1, 2
Soutien respiratoire immédiat
La ventilation non invasive (CPAP ou BiPAP) doit être appliquée immédiatement comme intervention primaire avant d'envisager l'intubation endotrachéale. 3
- Les deux modalités (CPAP et BiPAP) sont également efficaces et réduisent significativement la mortalité (RR 0,80) et le besoin d'intubation (RR 0,60) 3
- Ces dispositifs améliorent l'oxygénation, diminuent la post-charge ventriculaire gauche et réduisent le travail des muscles respiratoires 3
- L'application en pré-hospitalier diminue le besoin d'intubation (RR 0,31) 3
Traitement pharmacologique initial
Nitrates à haute dose (traitement de première ligne)
Commencer par la nitroglycérine sublinguale 0,4-0,6 mg, répétée toutes les 5-10 minutes jusqu'à quatre fois, puis débuter la perfusion IV si la pression artérielle systolique reste ≥95-100 mmHg. 2, 4
- Dose initiale IV : 20 mcg/min, augmenter jusqu'à 200 mcg/min selon la tolérance hémodynamique 1
- Dose de départ alternative : 0,3-0,5 μg/kg/min 4, 2
- Titrer jusqu'à la dose maximale tolérée hémodynamiquement, en visant une réduction de 10 mmHg de la pression artérielle moyenne ou une PAS de 90-100 mmHg 1
- Vérifier la PA toutes les 3-5 minutes pendant la titration 1
- Réduire la dose si la PAS chute sous 90-100 mmHg 1
Contre-indications avant l'initiation des nitrates :
Furosémide à faible dose (en association)
Administrer 40 mg IV de furosémide en bolus lent (1-2 minutes) comme dose initiale, jamais en monothérapie. 2, 5
- Si réponse inadéquate après 1 heure, augmenter à 80 mg IV 2, 5
- Pour les patients déjà sous diurétiques oraux chroniques, utiliser une dose au moins équivalente à leur dose orale 2
- Le furosémide ne doit JAMAIS être utilisé seul dans l'OAP modéré à sévère 2
- Le furosémide aggrave transitoirement l'hémodynamique pendant 1-2 heures (augmentation de la résistance vasculaire systémique, augmentation des pressions de remplissage VG, diminution du volume d'éjection) 2
Morphine (utilisation sélective)
- Morphine 3-5 mg IV est efficace pour améliorer les symptômes 4
- Attention : l'utilisation de morphine est associée à une augmentation des admissions en USI (OR 3,08) et du besoin d'intubation (OR 5,04) 6
- Administrer avec prudence chez les patients avec insuffisance pulmonaire chronique ou acidose respiratoire/métabolique 4
Traitement de deuxième ligne
Nitroprussiate de sodium
Pour les patients non répondeurs aux nitrates ou dont l'OAP est largement attribuable à une régurgitation valvulaire sévère (mitrale/aortique) ou une hypertension systémique marquée. 4
- Dose initiale : 0,1 μg/kg/min 4
- Titrer selon le statut clinique et hémodynamique, en utilisant une PAS de 85-90 mmHg comme limite inférieure habituelle 4
Oxygénothérapie
- Administrer l'oxygène uniquement aux patients hypoxémiques (SpO₂ <90%) 3
- Éviter l'oxygène de routine chez les patients non hypoxémiques car il provoque une vasoconstriction et réduit le débit cardiaque 3
Surveillance hémodynamique
La plupart des patients peuvent être stabilisés sans cathéters invasifs de routine. 4
Envisager un cathéter artériel pulmonaire si : 4
- Évolution clinique qui se détériore
- Récupération qui ne progresse pas comme prévu
- Nécessité de nitrates ou nitroprussiate à haute dose
- Besoin de dobutamine ou dopamine pour augmenter la PA
- Incertitude diagnostique
Évaluation de l'infarctus du myocarde
Déterminer précocement si une lésion/infarctus myocardique aigu est présent par l'évaluation clinique et l'ECG. 4
- Si infarctus confirmé, envisager une thérapie de reperfusion urgente (cathétérisme cardiaque/angioplastie ou thrombolyse) 4
Intubation et ventilation mécanique
Réservée aux patients avec : 4
- Hypoxie sévère ne répondant pas rapidement au traitement
- Acidose respiratoire
Pièges critiques à éviter
- Ne jamais utiliser de nitrates à faible dose : efficacité limitée et échec potentiel à prévenir l'intubation 1
- Ne jamais utiliser de diurétiques à haute dose en monothérapie : aggravation de l'hémodynamique et augmentation de la mortalité 1, 2
- Tolérance aux nitrates : l'efficacité est limitée à 16-24 heures avec perfusion IV continue à haute dose 1
- Éviter l'utilisation simultanée agressive de multiples agents hypotenseurs 3
- La diurèse agressive est associée à une aggravation de la fonction rénale et à une augmentation de la mortalité à long terme 2