Optik Nörit Enfeksiyonları: Etiyoloji ve Tedavi Yaklaşımı
Enfeksiyöz optik nörit nadir görülür ve viral etkenler (kızamık, Epstein-Barr virüsü, Zika virüsü) en sık nedenlerdir; tedavi yüksek doz intravenöz metilprednizolon (1000 mg/gün, 3 gün) ile yapılmalıdır. 1, 2
Enfeksiyöz Etiyoloji
Optik nörit enfeksiyonları aşağıdaki viral etkenlerle ilişkilidir:
- Kızamık (Rubeola): Özellikle aşısız bireylerde bilateral optik nörite neden olabilir 1
- Epstein-Barr Virüsü: Foliküler konjonktivit ile birlikte optik nörit gelişimine yol açabilir 1
- Zika Virüsü: Bilateral non-pürülan konjonktivit ve optik nörit ile prezente olabilir 1
Enfeksiyöz Optik Nöriti Diğer Nedenlerden Ayırt Etme
Enfeksiyöz optik nörit tanısında dikkat edilmesi gereken noktalar:
- MRI bulguları: Optik sinir çevresindeki yumuşak doku tutulumu (perioptic sheath enhancement) enfeksiyöz, granülomatöz hastalık veya tümörü düşündürür ve multipl skleroz (MS) tanısını dışlar 1
- Bilateral tutulum: Enfeksiyöz nedenler bilateral prezentasyon gösterebilir, ancak bu bulgu aynı zamanda nöromiyelitis optika spektrum hastalığı (NMOSD) ve anti-MOG hastalığı için de karakteristiktir 1
- Sistemik bulgular: Viral enfeksiyon öyküsü, ateş, döküntü veya diğer sistemik semptomlar enfeksiyöz etiyolojiyi destekler 3
Tanısal Yaklaşım
Görüntüleme
- Orbital ve beyin MRI (kontrastlı): Tanı için esastır ve T2 hiperintensitesi, optik sinir şişmesi ve kontrast tutulumu gösterir 1, 2
- Koronal yağ baskılı T2 sekansları: Optik sinir lezyonlarını görselleştirmek için optimal yöntemdir 1
Laboratuvar Testleri
- Serum testleri: AQP4-IgG ve MOG-IgG antikorları bilateral optik nörit vakalarında mutlaka bakılmalıdır 1
- BOS analizi: MS ve NMOSD ayrımında yardımcı olabilir, ancak tipik klinik prezentasyonu olan akut optik nörit hastalarında rutin olarak gerekli olmayabilir 4
- Oligoklonal bantlar: MS gelişimini öngörmede değerlidir ancak MRI bulgularından bağımsız değildir 4
Tedavi Protokolü
Birinci Basamak Tedavi
Yüksek doz intravenöz metilprednizolon tüm optik nörit vakalarında (enfeksiyöz dahil) önerilen birinci basamak tedavidir: 2
- Doz: 1000 mg/gün IV, 3 gün boyunca 2
- Alternatif doz: 30 mg/kg (maksimum 1000 mg/gün) 2
- Zamanlama: Tedavi gecikmesi (>2 hafta) daha kötü sonuçlarla ilişkilidir, bu nedenle hızlı başlangıç kritiktir 2
Önemli Uyarılar
- Oral prednizolon tek başına kontrendikedir: İkinci atak riskini artırır 5
- Görsel iyileşme: Çoğu hastada görsel sonuçları iyileştirir ancak kontrast duyarlılığı, renk görüşü ve görme alanı bozuklukları tam iyileşmeden sonra bile kalıcı olabilir 5
Refrakter Vakalar İçin İkinci Basamak Tedaviler
Steroidlere yanıt vermeyen şiddetli vakalarda: 2
- Plazma değişimi (PLEX): Özellikle NMOSD ile ilişkili vakalarda faydalı olabilir 2
- Rituksimab (RTX): Refrakter vakalarda azatiyoprinden daha etkilidir 2
- Azatiyoprin (AZA) ve mikofenolat: Steroid koruyucu ajanlar olarak idame tedavisinde kullanılabilir 2
Özel Durumlar
SLE ile ilişkili optik nörit için: 2
- Pulse IV metilprednizolon + IV siklofosfamid kombinasyonu önerilir
- Görsel prognoz genellikle daha kötüdür (sadece %30'u 20/25'ten iyi görme keskinliği korur)
- İmmünosüpresif tedaviye yanıt vermeyen antifosfolipid antikor pozitif hastalarda antikoagülasyon düşünülebilir
Takip ve Monitörizasyon
- Düzenli oftalmolojik değerlendirmeler: Görme keskinliği, görme alanları ve fundoskopi ile tedavi yanıtını izlemek gereklidir 2
- Görsel uyarılmış potansiyeller: Klinik olarak belirgin hale gelmeden önce bilateral optik sinir hasarını tespit edebilir 2
- MS gelişimi için izlem: Optik nörit MS'in ilk belirtisi olabileceğinden hastalar bu açıdan takip edilmelidir 2, 6
- Nüks riski: Kortikosteroid doz azaltımı sırasında nüksler yaygındır (%50-60), bu nedenle bazı vakalarda idame immünosüpresif tedavi gerekebilir 2