What is the treatment for pneumonia with cotrimoxazole (trimethoprim/sulfamethoxazole) in an immunosuppressed patient?

Tratamiento con Cotrimoxazol en Neumonía en Paciente Inmunosuprimido

El cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) es el tratamiento de primera línea para neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes inmunosuprimidos, administrado a dosis de TMP 15-20 mg/kg/día más SMX 75-100 mg/kg/día por vía intravenosa durante al menos 2 semanas. 1

Indicaciones Específicas por Patógeno

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

• El tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de obtener muestras diagnósticas (esputo inducido o lavado broncoalveolar), ya que el retraso aumenta la mortalidad 1
• La dosis estándar es TMP 15-20 mg/kg/día más SMX 75-100 mg/kg/día dividida en dosis cada 6-8 horas 1
• En casos leves a moderados (pO2 ≥70 mmHg o diferencia alvéolo-arterial de oxígeno <45 mmHg), puede considerarse terapia oral; de lo contrario, debe administrarse por vía intravenosa 1
• La duración mínima del tratamiento es de 2 semanas, con mejoría clínica esperada dentro de 8 días 1
• Evidencia reciente sugiere que dosis bajas de TMP (<12.5 mg/kg/día) pueden tener eficacia similar con menos eventos adversos en pacientes no-VIH, aunque esto requiere evaluación individualizada 2

Alternativas en Caso de Intolerancia o Falla Terapéutica

• Si hay falla terapéutica o intolerancia al cotrimoxazol, las opciones incluyen: atovaquona oral (750 mg dos veces al día con alimentos), pentamidina intravenosa (4 mg/kg/día), o clindamicina (600 mg cuatro veces al día o 900 mg tres veces al día IV) más primaquina (30 mg/día oral) 1
• La combinación clindamicina-primaquina es presumiblemente la opción más efectiva entre las alternativas 1
• Debe excluirse deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de administrar dapsona o primaquina 1, 3

Profilaxis con Cotrimoxazol

Indicaciones para Profilaxis Primaria

• Pacientes con triple inmunosupresión (uno de ellos siendo inhibidor de calcineurina o terapia anti-TNF): profilaxis estándar con cotrimoxazol si se tolera 1
• Pacientes con doble inmunosupresión: debe considerarse profilaxis con cotrimoxazol, especialmente si uno es inhibidor de calcineurina 1
• En trasplante hepático: profilaxis durante 6-12 meses con cotrimoxazol (puede usarse dapsona o pentamidina si hay alergia a sulfonamidas) 1

Profilaxis Secundaria

• Después de un primer episodio de PCP, administrar profilaxis secundaria con cotrimoxazol oral 160/800 mg en 3 días por semana, o pentamidina inhalada mensual a dosis de 300 mg 1

Neumonía Bacteriana en Inmunosuprimidos

Tratamiento Empírico Inicial

• Los pacientes inmunosuprimidos con neumonía deben tratarse como neumonía asociada a cuidados de salud, independientemente del sitio de adquisición, debido al riesgo elevado de patógenos multirresistentes 1, 4
• Régimen empírico estándar para pacientes hospitalizados no-UCI: betalactámico antipseudomónico más azitromicina o fluoroquinolona respiratoria 4, 5
• Para neumonía grave o pacientes en UCI: terapia triple con betalactámico antipseudomónico, vancomicina o linezolid, y aminoglucósido o fluoroquinolona respiratoria 1, 4, 5

Consideraciones Específicas

• Los betalactámicos antipseudomónicos apropiados incluyen: piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime, imipenem/cilastatina o meropenem 1
• Si se sospecha SARM o hay infiltrados extensos con hipoxia, agregar vancomicina o linezolid 1
• Los patrones locales de resistencia antibiótica deben guiar la selección empírica 4, 5

Duración del Tratamiento

• En pacientes neutropénicos: continuar antibióticos durante toda la duración de la neutropenia (hasta que el recuento absoluto de neutrófilos >500 células/mm³) 1, 4, 5
• Para infecciones bacterianas documentadas con patógenos identificados: típicamente 7-14 días una vez que ocurre mejoría clínica 4, 5
• Para PCP: mínimo 2 semanas de tratamiento 1

Precauciones y Eventos Adversos

Monitoreo Requerido

• Realizar biometría hemática completa frecuentemente durante el tratamiento con cotrimoxazol; si hay reducción significativa de cualquier elemento sanguíneo, descontinuar el medicamento 6
• Monitorear potasio sérico estrechamente, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, trastornos del metabolismo del potasio, o uso concomitante de medicamentos que inducen hiperkalemia 3, 6
• Evaluar hiponatremia en pacientes sintomáticos, particularmente en tratamiento de PCP 3

Poblaciones de Alto Riesgo

• Pacientes con SIDA tienen mayor incidencia de reacciones adversas (erupción cutánea, fiebre, leucopenia, elevación de transaminasas) comparado con pacientes no-SIDA 3, 6
• Usar con precaución en pacientes con disfunción renal o hepática, deficiencia de folato (ancianos, alcohólicos crónicos, terapia anticonvulsivante, síndrome de malabsorción), alergias graves o asma bronquial 3, 6
• La hemólisis puede ocurrir en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, frecuentemente relacionada con la dosis 3, 6

Manejo de Reacciones Adversas

• Si se desarrolla erupción cutánea, fiebre, leucopenia o cualquier signo de reacción adversa, reevaluar el riesgo-beneficio de continuar la terapia 3, 6
• La desensibilización oral con dosis graduales de cotrimoxazol puede intentarse en pacientes seleccionados con reacciones previas 7
• Evitar coadministración de cotrimoxazol y leucovorina durante el tratamiento de PCP 1

Ajustes y Modificaciones

• Asegurar ingesta adecuada de líquidos y producción urinaria para prevenir cristaluria 3, 6
• Cuando el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min, debe ajustarse la dosis de cotrimoxazol 8
• Desescalar la terapia basándose en resultados de cultivos y respuesta clínica una vez identificados patógenos específicos 4, 5, 9
• Reevaluar respuesta clínica dentro de 48-72 horas del inicio de la terapia 5, 9