Tratamiento de Faringitis Bacteriana con Odinofagia, Expectoración Verdosa, Dolor Cervical y Fiebre
Recomendación Principal
El tratamiento de primera línea para este cuadro clínico sugestivo de faringitis estreptocócica bacteriana es penicilina V oral (250 mg 2-3 veces al día por 10 días) o amoxicilina (50 mg/kg/día, máximo 1000 mg, una vez al día por 10 días), con confirmación diagnóstica mediante prueba rápida de antígenos o cultivo faríngeo antes de iniciar antibióticos. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Confirme el diagnóstico mediante prueba rápida de antígenos (RADT) o cultivo faríngeo antes de prescribir antibióticos, ya que solo 25-40% de faringitis en niños y 10-25% en adultos son causadas por Estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA). 1
Aplique los criterios de Centor modificados para estratificar el riesgo: fiebre por historia, exudados amigdalinos, adenopatía cervical anterior sensible, y ausencia de tos. Pacientes con <3 criterios no requieren pruebas adicionales. 1
Descarte condiciones graves que imitan faringitis estreptocócica: absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, epiglotitis, o síndrome de Lemierre (especialmente en adolescentes/adultos jóvenes con faringitis severa, dolor cervical intenso y fiebre alta). 1, 3, 4
Tratamiento Antibiótico de Primera Línea
Penicilinas (Opción Preferida)
Penicilina V oral: 250 mg 2-3 veces al día por 10 días en adultos; en niños 40 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis (máximo 750 mg) por 10 días. 1, 2, 5
Amoxicilina oral: 50 mg/kg/día una vez al día (máximo 1000 mg) por 10 días—preferida por mejor adherencia debido a dosificación conveniente. 1, 2
Penicilina G benzatínica intramuscular: Reservada para pacientes con poca probabilidad de completar 10 días de terapia oral. 1, 2
Justificación
Las penicilinas tienen eficacia comprobada, espectro estrecho, bajo costo, y ninguna resistencia documentada del EBHGA. 1, 2
Alternativas para Alergia a Penicilina
Alergia No Inmediata/No Anafiláctica
Cefalosporinas de primera generación (cefalexina 20 mg/kg/dosis dos veces al día o cefadroxilo 30 mg/kg una vez al día, máximo 1 gramo, por 10 días) son la primera alternativa con evidencia de alta calidad. 6, 2
El riesgo de reactividad cruzada con cefalosporinas de primera generación es <3% en pacientes sin hipersensibilidad inmediata. 6, 7
Alergia Inmediata/Anafiláctica
Clindamicina: 7 mg/kg/dosis tres veces al día (máximo 300 mg/dosis) por 10 días—altamente eficaz incluso en portadores crónicos, con solo 1% de resistencia en EE.UU. 6, 2, 7
Azitromicina: 12 mg/kg una vez al día (máximo 500 mg) por 5 días—única excepción que requiere solo 5 días debido a su vida media tisular prolongada. 6, 2, 8
Claritromicina: 7.5 mg/kg/dosis dos veces al día (máximo 250 mg/dosis) por 10 días. 6, 2
Consideraciones Importantes sobre Macrólidos
- La resistencia a macrólidos del EBHGA varía geográficamente, con aproximadamente 5-8% de resistencia en Estados Unidos. 6, 2
- Evalúe los patrones locales de resistencia antes de prescribir macrólidos. 6
Duración del Tratamiento
Todos los antibióticos requieren un curso completo de 10 días para lograr la erradicación faríngea máxima del EBHGA y prevenir fiebre reumática aguda, excepto azitromicina que requiere solo 5 días. 1, 6, 2
Los pacientes se consideran no contagiosos después de 24 horas de terapia antibiótica apropiada. 1, 2
Terapia Sintomática Adyuvante
Analgésicos: Acetaminofén o AINEs para síntomas moderados a severos o fiebre alta. 1, 6, 2
Evite aspirina en niños debido al riesgo de síndrome de Reye. 1, 6, 2
No se recomiendan corticosteroides como terapia adyuvante a pesar de reducir levemente la duración del dolor (aproximadamente 5 horas), debido a efectos adversos potenciales y la naturaleza autolimitada de la enfermedad. 1, 6, 2
Consideraciones Especiales para Este Caso
Expectoración Verdosa y Dolor Cervical
La expectoración verdosa sugiere componente bacteriano, pero no cambia el manejo inicial de faringitis estreptocócica. 1
El dolor cervical intenso requiere evaluación cuidadosa para descartar complicaciones supurativas (absceso retrofaríngeo, absceso periamigdalino) o síndrome de Lemierre, especialmente si hay rigidez cervical, dificultad para tragar, babeo, o hinchazón cervical. 1, 3, 4
Si hay sospecha de síndrome de Lemierre (adolescente/adulto joven con faringitis severa, dolor cervical intenso, fiebre persistente), considere hemocultivos y TC de cuello con contraste para evaluar trombosis de vena yugular interna. 1, 4
Cuándo NO Usar Antibióticos
No prescriba antibióticos para faringitis viral (presencia de tos, congestión nasal, conjuntivitis, ronquera, diarrea, o lesiones orofaríngeas ulcerativas/vesiculares sugieren etiología viral). 1
No realice cultivos de seguimiento de rutina en pacientes asintomáticos que completaron la terapia. 1, 6, 2
Errores Comunes a Evitar
No prescribir cursos más cortos que los recomendados (excepto azitromicina) puede llevar a fracaso terapéutico y complicaciones. 6
No asumir que todos los pacientes alérgicos a penicilina no pueden recibir cefalosporinas—solo aquellos con reacciones inmediatas/anafilácticas deben evitarlas. 6
No usar trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) para faringitis estreptocócica debido a altas tasas de resistencia (50%). 6
No olvidar que la fiebre reumática aguda es extremadamente rara en países desarrollados, pero la prevención sigue siendo un objetivo del tratamiento antibiótico. 1