What is the appropriate diagnosis and management for a patient presenting with epigastric pain, chest pain exacerbated by breathing, morning predominant pain, loss of appetite, significant weight loss, and alimentary vomiting?

Diagnóstico y Manejo de Dolor Epigástrico con Dolor Torácico, Pérdida de Peso y Vómitos

Este paciente requiere evaluación urgente con ECG inmediato y endoscopia digestiva alta dentro de 2 semanas debido a la presencia de síntomas de alarma (pérdida de peso significativa de 49kg, vómitos recurrentes) que obligan a descartar causas cardíacas potencialmente mortales y patología gastrointestinal grave como úlcera péptica, cáncer gástrico o enfermedad esofágica complicada. 1, 2

Evaluación Inicial Urgente: Descartar Causas Cardíacas Primero

ECG y Biomarcadores Cardíacos Inmediatos

• Obtener ECG dentro de 10 minutos de la presentación, ya que el dolor epigástrico con dolor torácico puede ser presentación atípica de síndrome coronario agudo, especialmente considerando el dolor que dificulta la respiración 3, 4
• Las mujeres, diabéticos y ancianos frecuentemente presentan infarto con dolor epigástrico en lugar de dolor torácico clásico 4
• Solicitar troponina al momento de presentación y repetir a las 6 horas para excluir NSTEMI, ya que una sola medición no es suficiente 3
• El dolor de predominio matutino no excluye causa cardíaca 1

Signos Vitales Críticos

• Evaluar inmediatamente: taquicardia ≥110 lpm, fiebre ≥38°C, hipotensión, que predicen perforación, fuga anastomótica o sepsis con alta especificidad 2
• La hipotensión y taquicardia sugieren hemorragia o shock 3

Síntomas de Alarma que Obligan Endoscopia Urgente

La presencia de vómitos persistentes, pérdida de peso significativa (49kg hace 1 mes es extremadamente preocupante), e hiporexia son señales de alarma que requieren endoscopia digestiva alta dentro de 2 semanas máximo. 1, 2

Criterios de Roma IV

• Los vómitos persistentes excluyen dispepsia funcional y sugieren patología orgánica seria que debe investigarse 2
• El riesgo de perder patología grave (úlcera péptica complicada, cáncer gástrico) es muy alto cuando se retrasa la endoscopia en presencia de síntomas de alarma 2

Diferencial de Causas Gastrointestinales Graves

• Úlcera péptica complicada: Las complicaciones ocurren en 2-10% de casos, con mortalidad hasta 30% si hay perforación 2, 3
• Cáncer gástrico: Puede presentarse con úlcera asociada a nodularidad de mucosa adyacente, especialmente con pérdida de peso 2
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Afecta 42% de americanos mensualmente, pero los vómitos persistentes sugieren otra patología 2, 3
• Trastornos de motilidad esofágica (acalasia, espasmo esofágico difuso): Pueden presentar dolor torácico opresivo con disfagia 1

Estudios de Laboratorio Inmediatos

• Biometría hemática completa: Para detectar anemia por sangrado oculto 2
• Proteína C reactiva y lactato sérico: Para excluir proceso inflamatorio/infeccioso agudo 2
• Amilasa o lipasa sérica: Niveles ≥4x normal (amilasa) o ≥2x normal (lipasa) para excluir pancreatitis aguda con sensibilidad/especificidad 80-90% 2
• Pruebas de función hepática y renal 2

Estrategia de Imagen

TC Abdomen con Contraste IV

• Indicado si hay signos peritoneales o sospecha de perforación, puede mostrar: 2, 3
  • Gas extraluminal (97% de perforaciones)
  • Líquido o infiltración grasa en región gastroduodenal (89%)
  • Ascitis (89%)
  • Defecto focal de pared y/o úlcera (84%)
  • Engrosamiento de pared (72%)

Endoscopia Digestiva Alta

• Es el estudio definitivo para úlcera péptica, gastritis, esofagitis y cáncer gástrico cuando el paciente está estable 3
• Debe realizarse dentro de 2 semanas por presencia de síntomas de alarma 1

Manejo Inicial Mientras se Completa Evaluación

Tratamiento Empírico Inmediato

• Iniciar inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis alta: Omeprazol 20-40 mg una vez al día antes de las comidas 2
• La terapia con IBP a dosis completa tiene tasa de curación 80-90% para úlceras duodenales y 70-80% para úlceras gástricas 2
• Mantener NPO hasta excluir emergencia quirúrgica 3
• Acceso IV y reanimación con líquidos si hay inestabilidad hemodinámica 3

Medicamentos a Evitar

• Evitar AINEs ya que empeoran úlcera péptica y riesgo de sangrado 3
• No usar antiácidos como criterio diagnóstico, ya que el alivio con antiácidos no distingue entre causas cardíacas y gastrointestinales 4

Errores Críticos a Evitar

• No descartar causas cardíacas basándose solo en la presentación "atípica" con dolor epigástrico 3, 4
• No retrasar la endoscopia en pacientes con síntomas de alarma (pérdida de peso, vómitos persistentes, anemia, disfagia), ya que la mortalidad aumenta significativamente con diagnóstico tardío 2, 3
• No asumir ERGE sin excluir primero causas potencialmente mortales, incluso en pacientes con enfermedad por reflujo conocida 3
• No confiar en una sola medición de troponina: Se requieren mediciones seriadas con al menos 6 horas de diferencia para excluir NSTEMI 3
• No atribuir los vómitos persistentes a dispepsia funcional: Los criterios de Roma IV establecen que los vómitos persistentes probablemente indican otro trastorno con alto riesgo de perder patología seria 2

Algoritmo de Decisión

1. ECG + troponina inmediatos → Si positivos: manejo de síndrome coronario agudo
2. Si ECG/troponina negativos → Repetir troponina a las 6 horas
3. Simultáneamente: Laboratorios completos (BH, PCR, lactato, amilasa/lipasa, PFH)
4. Iniciar IBP dosis alta mientras se completa evaluación
5. TC abdomen con contraste si hay signos peritoneales o sospecha de perforación
6. Endoscopia digestiva alta dentro de 2 semanas por síntomas de alarma (pérdida de peso + vómitos persistentes)
7. Si endoscopia normal y síntomas persisten: Considerar estudios de función esofágica y monitoreo de pH 1