Colitis Linfocítica: Enfoque Inicial de Tratamiento
Recomendación Principal
Para colitis linfocítica sintomática, inicie con budesonida 9 mg/día durante 6-8 semanas como tratamiento de primera línea, ya que logra respuesta clínica en 88% de los pacientes comparado con 38% con placebo. 1
Modificaciones Dietéticas y Medicamentosas Iniciales
Antes de iniciar terapia farmacológica específica, implemente las siguientes medidas:
- Elimine secretagogos dietéticos incluyendo cafeína y lactosa de la dieta del paciente 2
- Suspenda antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) cuando sea posible, ya que su uso está asociado con aumento en la incidencia de colitis 3, 2
- Considere dieta baja en grasas si se documenta esteatorrea 2
- Agregue colestiramina si hay evidencia de malabsorción de sales biliares 2
Algoritmo de Tratamiento por Severidad
Enfermedad Leve a Moderada
Primera línea: Budesonida
- Budesonida 9 mg/día por 6-8 semanas es el tratamiento más efectivo con evidencia de alta calidad 1
- Logra respuesta histológica en 78% de pacientes versus 33% con placebo 1
- Los efectos adversos incluyen náusea, vómito, dolor abdominal, hiperhidrosis y cefalea 1
Alternativas si budesonida no está disponible o está contraindicada:
- Subsalicilato de bismuto: 8 tabletas masticables de 262 mg diariamente, con tasas de respuesta del 60% 2
- Mesalazina 2.4 g/día: puede ser efectiva con tasa de respuesta clínica del 85% 1
- Beclometasona dipropionato 5-10 mg/día: logra remisión clínica en 84% a las 8 semanas, aunque la remisión no se mantiene a largo plazo (solo 26% a los 12 meses) 1
Terapia Sintomática Adjunta
Para control sintomático mientras se espera respuesta al tratamiento específico:
- Loperamida, difenoxilato/atropina, tintura de opio desodorizada o codeína son efectivos en algunos pacientes 2, 4
- Estos agentes antidiarreicos inespecíficos son bien tolerados pero ninguna terapia produce respuesta completa en más del 40% de pacientes 4
Enfermedad Refractaria
Si el paciente no responde a budesonida después de 6-8 semanas:
- Considere antibióticos: metronidazol o eritromicina logran tasas de respuesta del 60% 2
- Sulfasalazina 2-4 g diarios: cesa la diarrea en 1-2 semanas en 50% de pacientes 2
- Otros compuestos de 5-ASA son preferidos en pacientes con alergia a sulfa o reacciones adversas a sulfasalazina 2
- Corticosteroides sistémicos: reservados para pacientes en quienes falla el tratamiento convencional con sulfasalazina o 5-ASA, con resolución de diarrea en 80-90% dentro de 1 semana, aunque la mayoría requiere terapia a largo plazo 2
Consideraciones Importantes
Evaluación Inicial Obligatoria
- Descarte otras etiologías de diarrea incluyendo disfunción tiroidea, enfermedad celíaca y sobrecrecimiento bacteriano antes de considerar falla terapéutica 2
- Realice coprocultivo, prueba de C. difficile, parásitos y otros patógenos virales en la presentación inicial 3
Características Clínicas Esperadas
- La colitis linfocítica típicamente se presenta en pacientes de edad avanzada (mediana de 67 años) con predominio femenino (61%) 4
- Síntomas comunes incluyen: diarrea acuosa crónica, distensión abdominal, urgencia rectal, incontinencia fecal, pérdida de peso y trastornos autoinmunes concomitantes 4
- Las deposiciones nocturnas, urgencia y dolor abdominal ocurren frecuentemente 4
Opciones Quirúrgicas
- Colectomía con ileostomía está reservada para pacientes con enfermedad refractaria a tratamiento médico, resultando en resolución clínica e histológica en series pequeñas de casos 2
Limitaciones de la Evidencia
- La evidencia para budesonida es de calidad baja debido a tamaños de muestra pequeños, pero es la mejor disponible 1
- Las tasas de respuesta general son decepcionantes con cualquier terapia, y se necesitan ensayos controlados aleatorizados para determinar el enfoque terapéutico óptimo 4
- Aproximadamente 60% de pacientes pueden tener un solo ataque, sugiriendo un curso clínico variable 5