Manejo de Melena y Hematemesis en Lupus Eritematoso Sistémico
Enfoque Inicial Urgente
Los pacientes con LES que presentan melena y hematemesis requieren tratamiento inmediato con pulsos de metilprednisolona intravenosa (1-3 días) como terapia de primera línea, ya que la hemorragia gastrointestinal masiva en LES generalmente refleja vasculitis mesentérica con alta mortalidad que responde dramáticamente a corticosteroides en dosis altas. 1
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Determinar el mecanismo subyacente: Diferenciar entre vasculitis mesentérica inflamatoria versus trombosis/isquemia relacionada con anticuerpos antifosfolípidos, ya que esto determina completamente el tratamiento 2
Evaluar manifestaciones hematológicas: La trombocitopenia severa (plaquetas <30,000/mm³) puede coexistir y contribuir al sangrado, requiriendo manejo simultáneo 2
Pruebas de anticuerpos antifosfolípidos: Los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos requieren anticoagulación además de inmunosupresión 2
Protocolo de Tratamiento
Para Vasculitis Mesentérica (Mecanismo Inflamatorio)
Pulsos de metilprednisolona IV: 500-1000 mg/día por 1-3 días como tratamiento inicial, con respuesta esperada en 24-48 horas 2, 1
Seguido de prednisona oral: Dosis moderadas-altas (equivalente a 0.5-1 mg/kg/día) después de los pulsos 2
Agregar agente inmunosupresor: Ciclofosfamida es el agente de elección para enfermedad severa con riesgo vital, o considerar micofenolato de mofetilo o azatioprina para facilitar la reducción de corticosteroides 2, 3
Inmunoglobulina intravenosa (IVIG): Puede considerarse en fase aguda si hay respuesta inadecuada a corticosteroides en dosis altas o para evitar complicaciones infecciosas relacionadas con corticosteroides 2
Para Trombocitopenia Severa Concomitante
Si plaquetas <30,000/mm³: Iniciar pulsos de metilprednisolona IV (1-3 días) más agente inmunosupresor (azatioprina, micofenolato de mofetilo, o ciclosporina; esta última tiene menor potencial mielotóxico) 2
IVIG: Considerar en fase aguda, especialmente si hay respuesta inadecuada a corticosteroides o para evitar complicaciones infecciosas 2
Si no hay respuesta: Considerar rituximab para casos refractarios a corticosteroides (definido como falla para alcanzar plaquetas >50,000/mm³) 2
Para Mecanismo Trombótico/Embólico
Si anticuerpos antifosfolípidos positivos: Iniciar anticoagulación con warfarina (INR objetivo 2.0-3.0 para primera trombosis venosa; 3.0-4.0 para trombosis arterial o recurrente) 3
Terapia combinada: Cuando coexisten mecanismos inflamatorios y trombóticos, combinar inmunosupresión con anticoagulación/antitrombóticos 2
Consideraciones Críticas
Pitfalls Comunes a Evitar
No retrasar los pulsos de corticosteroides: La hemorragia gastrointestinal masiva por vasculitis mesentérica en LES tiene alta mortalidad; el caso reportado demostró que la hemorragia persistió después de cirugía pero respondió inmediatamente a pulsos de metilprednisolona 1
No confiar solo en cirugía: La exploración quirúrgica puede ser necesaria para diagnóstico, pero el sangrado por vasculitis mesentérica difusa no se controla con cirugía sola 1
Evaluar múltiples causas simultáneas: La trombocitopenia autoinmune puede coexistir con vasculitis mesentérica, requiriendo tratamiento de ambas 2, 4
Monitoreo Durante Tratamiento
Respuesta esperada: La hemorragia debe responder rápidamente (24-48 horas) a pulsos de metilprednisolona si el mecanismo es vasculitis 1
Si persiste sangrado: Reevaluar para mecanismo trombótico, considerar intensificación con ciclofosfamida, o evaluar otras causas de sangrado gastrointestinal 2, 1
Objetivo a largo plazo: Reducir corticosteroides a <7.5 mg/día de equivalente de prednisona para mantenimiento crónico, usando agentes inmunosupresores para facilitar esta reducción 2, 3
Manejo de Comorbilidades
Profilaxis de infecciones: Los pacientes con LES tienen riesgo 5 veces mayor de mortalidad, principalmente por infecciones durante inmunosupresión intensa 3
Protección gástrica: Aunque no mencionado específicamente en las guías de LES, es práctica estándar con dosis altas de corticosteroides
Suplementación: Calcio y vitamina D para pacientes en corticosteroides a largo plazo 3